Terapia con microinfusore: esperienze nella prima infanzia

Il diabete mellito di tipo 1 non risparmia nessuna fascia di età: la sua frequenza aumenta progressivamente a partire dai 6-8 mesi di vita con un picco di incidenza al momento dell’inserimento del bambino nella comunità infantile e alla pubertà. La diagnosi di diabete, soprattutto nei bambini piccoli, mette a dura prova le dinamiche all’interno della famiglia e non è sempre facile il riadattamento dell’organizzazione familiare alla nuova realtà imposta dal diabete. Le problematiche legate alla ottimizzazione della terapia sono tanto maggiori quanto più è piccolo il bambino, in considerazione anche del fatto che più è precoce l’esordio, maggiore è il tempo di esposizione all’iperglicemia e quindi aumenta il rischio di sviluppare le complicanze croniche. Per questo motivo è fondamentale garantire fin da subito il miglior controllo metabolico e dare ai genitori la serenità necessaria per prendere sempre le decisioni giuste al momento giusto, così da aiutare i figli a crescere sani, sereni e consapevoli. Nei piccoli, la difficoltà maggiore che si incontra nella gestione della terapia è sicuramente rappresentata dal momento della somministrazione dell’insulina. Alcuni bambini hanno paura della “puntura”, e i genitori stessi vivono con estremo disagio il dover praticare iniezioni ad un bambino piccolo. E se consideriamo che quanto più è piccolo un bambino, tanto maggiore è il numero di iniezioni necessarie, ecco che la giornata in famiglia viene scandita e vissuta nell’ansia della somministrazione di insulina. Tutte le difficoltà ricordate nel primo riquadro e molte altre ancora rendono problematica la gestione del controllo della glicemia, tantoché l’osservazione ricorrente dei genitori è: “a volte è come se l’insulina non gliela avessimo fatta!”

Perché il microinfusore può essere di aiuto?
Per i bambini della prima infanzia il punto di forza del micro è indubbiamente rappresentato dalla diminuzione del trauma della ripetizione quotidiana della iniezione di insulina. La piccola cannula (6, 9 o 12 mm) posizionata nel sottocute è sostituita dai genitori mediamente ogni 2 o 3 gg. L’inserimento provoca un minimo fastidio che comunque può essere anche del tutto eliminato preparando la cute con una pomata anestetica. Nel secondo riquadro sono riportati in breve alcuni dei motivi che possono indirizzare la scelta verso il micro.

Quando iniziare?
Se in generale è preferibile che l’inizio del micro sia preceduto da un congruo periodo di conoscenza della terapia multiiniettiva, per i bambini molto piccoli, questa fase iniziale solitamente si riduce al minimo indispensabile o addirittura, se c’è un’alta sensibilità all’insulina e la dose è dell’ordine del quarto di unità (proibitiva in uno schema multi iniettivo), il micro può diventare un’indicazione assoluta. L’importante è che il genitore sia comunque esercitato e conosca bene la gestione della terapia multiiniettiva da utilizzare in caso di emergenza. La fase di impianto del microinfusore può in certi casi essere preceduta da un periodo in cui si utilizzano apposite cannule sottocutanee attraverso cui somministrare l’insulina eventualmente diluita.

Quali sono le caratteristiche delle famiglie che possono essere indirizzate verso questa scelta terapeutica?
La famiglia deve essere affidabile, attenta, propensa alla tecnologia e motivata all’utilizzo. Devono essere condivisi la scelta e gli obiettivi terapeutici, non deve essere lasciato spazio a fraintendimenti, deve essere consapevole della necessità degli opportuni controlli glicemici e il micro non deve essere investito di poteri “magici”. I genitori devono avere ben compreso i rischi e i benefici di questa scelta terapeutica e la gestione deve coinvolgerli entrambi. Il micro è una grande opportunità terapeutica, ma è anche un investimento del nostro Servizio Sanitario Nazionale e quindi, nell’interesse di tutti dobbiamo cercare di non commettere errori nella fase delicatissima della selezione.

Come si può gestire il pasto?
Il micro permette di ottimizzare la gestione del pasto: attraverso l’utilizzo dei boli speciali soddisfa al meglio le esigenze dei bambini che mangiano lentamente; inoltre per quei bambini per i quali è difficile stimare la quantità di cibo che sarà consumato, c’è la possibilità di effettuare all’inizio del pasto un “prebolo”, cioè una piccola frazione del bolo stimato, seguito al termine del pasto stesso dal resto della dose calcolato sull’effettivo introito di carboidrati. E ancora per i bambini che frequentano l’asilo si può pensare di utilizzare una basale preprogrammata per coprire il pranzo o lo spuntino.

E i bambini che iniziano ad utilizzare il micro da piccoli, come reagiranno negli anni successivi?
Il bambino che inizia l’utilizzo del micro nei primi anni di vita percepisce poco il problema del “sentirsi diverso” tipico di età successive, e crescendo sente il micro come parte di sé. Nella nostra esperienza il rifiuto dello strumento e il ritorno alla terapia multiiniettiva in questi bambini è meno frequente rispetto a chi inizi il micro in età successive.

E le ipoglicemie?
Il bambino piccolo è spesso incapace di comunicare i sintomi dell’ipoglicemia a genitori ed insegnanti e questo può essere un ostacolo alla ottimizzazione della terapia. Il microinfusore garantendo una somministrazione più fisiologica, utilizzando solo analogo rapido, grazie a funzioni che tengono conto dell’attività residua dell’insulina precedentemente somministrata, riduce l’incidenza degli episodi ipoglicemici senza incidere sul controllo metabolico. Inoltre, oggi, la possibilità di utilizzare strumenti integrati, microinfusore e sensore glicemico, aiuta ulteriormente la gestione della terapia permettendo in tempo reale di verificare non solo il valore, ma anche il trend della glicemia.

Quali sono le paure che manifestano i genitori nei confronti del micro?
Ci sono paure specifiche nei confronti del bambino: che sia limitato nei movimenti, che possa staccare il micro, romperlo, che viva con disagio “la macchinetta”. Ci sono paure di inadeguatezza personale che coinvolgono in qualche modo l’autostima nel saper gestire la terapia. Ma sono ostacoli che nella maggior parte dei casi possono essere superati e che in qualche modo sono l’espressione dell’ansia nei confronti di un cambiamento proposto. Per concludere vorrei dire ai genitori dei nostri bambini che la scelta vincente è stringere una alleanza terapeutica con il team diabetologico, è sentirsi loro stessi veramente parte integrante del team, perché solo insieme, riusciremo a controllare la rotta della nostra vita e di quella dei nostri figli, con o senza diabete, con o senza micro.

Sonia Toni
Centro Regionale di riferimento
Diabetologia Pediatrica
Azienda Ospedaliero
Universitaria Meyer – Firenze

BAMBINO PICCOLO E TERAPIA MULTIINIETTIVA
– coinvolgimento di almeno due persone
– scarsa collaborazione del bambino
– possibile perdita della dose di insulina
– rischio di somministrazione im
– alta sensibilità all’insulina
– necessità di frazioni di unità
– necessità di 5-6 iniezioni al giorno
– imprevedibilità alimentazione
– imprevedibilità movimento
– frequenti malattie intercorrenti
– bambino affidato ai nonni o a babysitter

VANTAGGI DEL MICROINFUSORE
– Riduzione numero iniezioni: da 10-15 ad 1
– Possibilità di utilizzo anestetico locale
– Possibilità di dosaggio con frazioni di unità
– Possibilità di utilizzo di “pre-bolo” prima del pasto
– Possibilità di coprire spuntini e effettuare correzioni in caso di iperglicemia senza iniezioni aggiuntive
– Possibilità di impostare basali temporanee
– Basale “intelligente”, diversificata per fasce orarie