Sarò mamma ?

 Potrò avere un bambino? 

È  una delle domande che frequentemente mi rivolgono in ambulatorio le giovani con diabete di tipo 1° che seguo sistematicamente. Non è facile rispondere a questa domanda, perché contiene dubbi, paure, insicurezze verso una situazione, la gravidanza, che modifica certamente la vita di una donna. Sono però sempre molto contenta di poter rispondere a questo quesito, perché mi permette di sfatare un mito: quello che la donna con diabete di tipo 1° non possa avere bambini. Sino a pochi anni fa, infatti, spesso a queste donne veniva sconsigliata la gravidanza perché poteva comportare rischi e danni sia per la madre che per il bambino, ma oggi non è più così. Oggi, lo stretto monitoraggio, durante la gravidanza, sia della madre che del bambino ha ridotto moltissimo i problemi ad essa collegati.

 Quali sono questi problemi?
Prima di tutto quello di avere una maggiore frequenza di aborto spontaneo; questo è vero se il controllo glicemico durante il concepimento è cattivo, negli altri casi la frequenza è sovrapponibile a quella delle donne normali. Sicuramente il problema più importante è quello legato al rischio di avere un bambino con malformazioni. A questo proposito è giusto chiarire che il rischio di avere un bambino con malformazioni è tanto più elevato quanto peggiore è il controllo glicemico non solo durante la gravidanza, ma, cosa più importante, nel periodo in cui viene concepito il bambino. Gli alti livelli di glicemia agiscono impedendo la normale formazione degli organi del feto e questo proprio nel momento del concepimento e nelle prime 8-6 settimane di vita. Infatti , quello che è stato verificato, valutando l’andamento delle gravidanze nelle donne diabetiche, è che più vicini al valore normale sono i livelli dell’emoglobina glicata, quell’esame che ci dice come è stato controllato il diabete nei due mesi prima dell’esecuzione, minore è il rischio di avere un bambino con malformazioni. La cosa più importante è quindi prepararsi alla gravidanza, ma come? Ottenendo, prima che abbia inizio, glicemie più “normali” possibili.

 Cosa fare allora?
Prima di tutto è indispensabile consultare il diabetologo di “fiducia” non quando si è già in gravidanza, come ancora succede, ma quando si pensa di volere un bambino. E’ importante, infatti, che prima di cominciare la gravidanza vengano fatti tutti gli esami che servono a verificare se e quando è possibile per la donna diabetica programmarla. Come già detto, è importante sapere qual è il controllo glicemico, con la valutazione sia delle glicemie che della emoglobina glicata; in questo momento è utile che la donna valuti con il diabetologo i problemi legati ad un controllo glicemico non buono in modo da decidere i provvedimenti più giusti da prendere. Se, per esempio, l’alimentazione non è corretta può essere utile un colloquio con la dietologa in modo da aggiustare la dieta alle necessità (lavoro, attività fisica) e alle abitudini della donna. Allo stesso modo un colloquio con l’infermiere esperto può servire a “ripassare” le modalità con cui si esegue l’autocontrollo delle glicemie; anche se la donna lo esegue da tanti anni è possibile che ci siano errori involontari nei modi e nei tempi che è utile vengano corretti. Sia nella fase di programmazione che durante la gravidanza i controlli delle glicemie andranno intensificati, sino a 6-8 valutazioni al giorno, in modo da poter regolare al meglio la terapia insulinica. Il colloquio costante con il diabetologo permetterà poi di verificare assieme la necessità di modificare la terapia insulinica intensificandola sino a quattro iniezioni al giorno.

 E nel caso in cui il controllo glicemico non sia buono, cosa fare?
Bisogna dilazionare il concepimento adottando, eventualmente un metodo anticoncezionale “sicuro”. A questo proposito è utile ribadire che non è vero che le donne diabetiche non possono usare la pillola “a priori”: le diabetiche senza complicanze croniche gravi hanno, infatti, le stesse controindicazioni al trattamento con la pillola anticoncezionale delle donne normali. Gli anticoncezionali di ultima generazione, inoltre, contengono estrogeno e progesterone a bassi dosaggi che determinano scarsissimi effetti negativi sul controllo della glicemia. In ogni caso, con l’aiuto del diabetologo e del ginecologo sarà possibile per la donna scegliere il metodo anticoncezionale più adatto a lei. Prima di iniziare la gravidanza, oltre a verificare il controllo delle glicemie, bisogna valutare se ci sono complicanze croniche determinate dal diabete e quanto sono gravi. Durante la gravidanza, infatti, alcune complicanze potrebbero peggiorare perciò è utile sapere quanto esse sono gravi prima che questa inizi. Al giorno d’oggi, solo in alcuni casi viene sconsigliata alla donna diabetica la gravidanza, in particolare in caso essa presenti una grave malattia cardiaca, quali la cardiopatia ischemica e/o lo scompenso dello stesso; in presenza di importante insufficienza renale con grave ipertensione e perdita di proteine nelle urine; in caso di neuropatia autonomica grave con paresi dello stomaco, vomito.

 In tutti gli altri casi la gravidanza è possibile. Ma come? 
Curando le complicanze prima della gravidanza e poi controllandole sistematicamente durante il corso della stessa. La presenza di una retinopatia, che ha bisogno di essere trattata con il laser, può essere tranquillamente curata prima della gravidanza; se la donna ha una microalbuminuria e valori di pressione elevati, deve essere curata con farmaci antiipertensivi in modo da normalizzare i valori della pressione. La pressione deve essere poi controllata spesso durante la gravidanza: valori elevati, se non trattati tempestivamente, possono essere la causa dello sviluppo della preeclampsia, una condizione in cui vi sono proteine nelle urine, edema importante agli arti inferiori, alterazione della funzione del fegato e della coagulazione nella madre e grave sofferenza del feto che impone spesso il ricorso al taglio cesareo. Nella fase di programmazione della gravidanza è parimenti importante il colloquio con il ginecologo che seguirà la gravidanza per escludere alterazioni ginecologiche che possano impedire la stessa come, per esempio, la presenza di una sterilità che va curata; bisogna sottolineare comunque che la donna con diabete di tipo 1° ha le stesse probabilità della donna non diabetica di avere problemi di sterilità. Il colloquio con il ginecologo serve poi per stabilire gli esami che andranno fatti nel corso della gravidanza, esami che sono gli stessi che fanno le donne non diabetiche, ed in particolare la valutazione, alla sedicesima settimana di gravidanza, dell’alfa-feto proteina, le ecografie, il monitoraggio del feto. L’ecografia è un’esame molto importante. Infatti, non solo permette di valutare se il bambino cresce “bene” ma, quella eseguita alla diciannovesima settimana, è in grado di verificare se ci sono malformazioni, perciò è importante che tale esame venga eseguito da persone esperte e con strumenti validi. Anche il monitoraggio del feto è importante, permette di verificare una eventuale sofferenza dello stesso: in questo caso è necessario anticipare il parto ed eseguire un taglio cesareo. Quello che deve essere sottolineato, comunque, è che se il bambino cresce regolarmente, se il controllo delle glicemie è buono durante la gravidanza, se non ci sono problemi di ipertensione non controllata, la donna con il diabete può partorire a termine e con parto normale. L’assunto diabete-taglio cesareo non è infatti più la regola.

 E dopo? 
Poi la donna diabetica può allattare al seno il proprio bambino come tutte le altre donne. Alla fine di questa lunga chiaccherata alcune mie giovani pazienti mi guardano perplesse: ma è necessario fare tutte queste cose, ce la farò mai da sola? La gravidanza è un evento “particolare” per tutte le donne; alla felicità di avere un bambino, infatti, si associa sempre una certa paura per i problemi che possono intervenire durante la stessa e l’ansia di non essere in grado di crescere il bimbo. Tutto ciò viene amplificato nelle donne con il diabete perché l’avere una malattia cronica, non sempre facile da gestire, crea una maggiore insicurezza sul ruolo di madre. Ecco perché è importante che la gravidanza sia voluta non solo dalla donna, ma anche dal partner. A questo proposito è utile sottolineare che la presenza del partner durante i colloqui con il diabetologo ed il ginecologo è indispensabile per poter essere ambedue a conoscenza sia degli eventuali problemi legati alla gravidanza sia del programma che la donna dovrà seguire durante la stessa; una scelta ponderata e condivisa ed il costante supporto psicologico alla futura mamma sono elementi indispensabili per una gravidanza “serena”. Oltre a ciò, sicuramente la gravidanza è un impegno importante per la donna diabetica: le cose da fare sono tante, ma il supporto del diabetologo, del ginecologo, dell’ostetrica, della dietologa, dell’infermiere, le renderanno più “facili”. Essere mamma per la paziente diabetica è quindi possibile, se la scelta è consapevole e condivisa, e se la gravidanza è programmata in modo che il concepimento avvenga in buon controllo glicemico.

Annunziata Lapolla
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Cattedra di Malattie del Metabolismo
Università di Padova