L’insulina ai pasti

La scelta dello schema di terapia insulinica ai pasti dipende da molti fattori: età, durata del diabete, stile di vita (alimentazione, scuola, attività fisica), grado di controllo metabolico, caratteristiche e preferenze del bambino e della famiglia. Per il bambino e l’adolescente con diabete mellito tipo 1, la terapia sostitutiva con insulina cerca di mimare quanto fisiologicamente accade nel pancreas, al fine di mantenere buoni livelli glicemici, evitare iperglicemie postprandiali e scadente compenso glicometabolico. Sono oggi disponibili numerosi tipi di insulina umana, caratterizzati da differente durata d’azione, che permettono al diabetologo di impostare uno schema terapeutico individualizzato, variando i boli preprandiali in base alla glicemia, all’introito di carboidrati e all’attività fisica svolta dal paziente. Prima dei pasti possono essere somministrati 2 tipi differenti di insulina: l’insulina rapida o l’analogo ad azione rapida; entrambe sono insuline umane prodotte con la tecnica del DNA ricombinante, hanno aspetto trasparente e sono iniettabili con siringa o stiloiniettore.
• L’insulina rapida inizia ad agire circa 30’ dopo l’iniezione, ha un picco massimo dopo 2-4 ore ed il suo effetto dura sino a 5-8 ore.
• L’analogo ad azione rapida inizia ad agire appena dopo l’iniezione, ha un picco massimo dopo 1-3 ore ed il suo effetto è terminato dopo 3-5 ore. 

L’approccio corrente al trattamento del bambino e dell’adolescente prevede iniezioni di insulina rapida o di analogo ad azione rapida prima di colazione, di pranzo e di cena, con aggiunta di insulina ad azione intermedia al momento di coricarsi. Quest’ultima insulina inizia ad agire dopo 2-4 ore dall’iniezione, ed ha un picco fra le 4 e le 12 ore successive. Con il regime a somministrazioni multiple l’insulina intermedia, somministrata al momento di andare a letto, per coprire il fabbisogno notturno, può rappresentare il 30-50% della dose totale di insulina: il restante 50-70% sarà coperto da insulina rapida divisa in 3-4 boli (con gli analoghi la proporzione di insulina basale può essere maggiore). Il fabbisogno quotidiano d’insulina varia notevolmente tra i bambini e gli adolescenti e cambia con il tempo. Pertanto, lo schema di terapia richiede una regolare revisione ed un periodico adattamento in base ai valori delle glicemie pre e post-prandiali. L’insulina somministrata al mattino evita il rialzo glicemico dopo la colazione e dopo lo spuntino di metà mattina, spuntino indicato nel bambino in età scolare.  L’insulina somministrata prima del pasto impedisce l’iperglicemia durante il pomeriggio. Per i pazienti che assumono una merenda pomeridiana, o che hanno un lungo intervallo fra il pranzo e la cena, può essere necessaria la somministrazione di un supplemento di insulina intermedia prima del pranzo (15-20% circa della dose) per impedire iperglicemia prima di cena. La dose di insulina somministrata prima di cena contrasta la risalita glicemica dopo il pasto serale e prima di coricarsi. L’insulina intermedia, iniettata al momento di coricarsi, e non miscelata con l’insulina rapida prima di cena, evita il rischio di ipoglicemie notturne e l’iperglicemia reattiva al risveglio.

Nel bambino piccolo, in età prescolare, si preferisce somministrare ai pasti insulina rapida e, in caso di iperglicemia, è necessario attendere 20-45 minuti  prima di mangiare. La sede preferenziale di iniezione per questo tipo di insulina è l’addome (zona periombelicale); nel piccolo bambino può essere utilizzato anche il deltoide. In età scolare e nell’adolescenza si può utilizzare l’analogo, che per la sua immediata attività non richiede attesa fra l’iniezione ed il pasto. L’analogo può essere somministrato nelle varie sedi di iniezione. Nessun tipo di insulina deve comunque essere iniettato in zone sottoposte successivamente ad esercizio fisico. In caso di bassi valori glicemici (inferiori a 70 mg%) si consiglia di iniziare il pasto e di iniettare l’insulina durante o al termine dello stesso per evitare un ulteriore, brusco calo della glicemia.

 

Renata Lorini
Giuseppe d’Annunzio
II Clinica Pediatrica Università di Genova

Istituto G. Gaslini – Genova