L’importanza del monitoraggio glicemico

La glicemia è l’esame chiave per l’automonitoraggio domiciliare del diabete.
Il buon controllo glicemico è fondamentale per la prevenzione delle complicanze del diabete e degli scompensi metabolici acuti (ipoglicemia e chetoacidosi). Il buon controllo è il risultato dell’interazione di tre aspetti fondamentali nella cura del diabete mellito: la terapia insulinica, l’alimentazione e l’attività fisica. La valutazione dell’adeguatezza nel rapporto tra insulina, alimentazione ed attività fisica, è basata sulla determinazione del tasso di glucosio nel sangue (glicemia) e nelle urine (glicosuria). La glicosuria è una misura indiretta della glicemia ed in presenza di glicemie inferiori a 180-200 mg % (soglia glicemica renale) la glicosuria risulta negativa. Per tale ragione la glicosuria non permette di identificare le ipoglicemie ed inoltre non riflette i reali valori glicemici potendo essere influenzata dal volume e quindi dalla diluizione delle urine. La glicemia è l’esame chiave per l’automonitoraggio domiciliare del diabete, ma al contrario della glicosuria, che è eseguita sulle urine spontaneamente eliminate tramite i reni, la glicemia richiede per la sua determinazione la puntura di un polpastrello delle dita per ottenere un campione di sangue da analizzare tramite strumenti di piccole dimensioni chiamati “reflettometri o potenziometri”. Per tale ragione se la glicemia da un punto di vista “metabolico diabetologico” è essenziale, dal punto di vista pratico la sua esecuzione è tuttavia limitata dalla necessità di pungere una zona del corpo estremamente sensibile e di piccole dimensioni, come lo sono i polpastrelli delle dita. Si consiglia pertanto di non eccedere nell’esecuzione giornaliera della glicemia capillare, limitandone il numero a due o tre glicemie al giorno con la contemporanea esecuzione dei test sulle urine.
La frequenza dei test glicemici potrà essere aumentata in presenza di glicosurie positive, nei casi di diabete estremamente instabile, nei periodi di scompenso metabolico come può avvenire durante malattie infettive acute, nelle donne in gravidanza e nei bambini più piccoli ove la misurazione della glicosuria è impossibile o estremamente complessa.
La glicemia deve analizzare gli orari pre e post prandiali (colazione, pranzo e cena) almeno tre volte durante la settimana e il riscontro di valori glicemici pre-prandiali tra 80-120 mg% e post-prandiali tra 100-150 nella maggior parte delle determinazioni, indica una condizione di buon controllo glicemico e di adeguatezza dell’autocontrollo glicemico giornaliero. Nelle condizioni in cui è richiesta una terapia insulinica intensiva con molteplici iniezioni insuliniche o l’utilizzo del microinfusore insulinico, il numero delle determinazioni glicemiche può salire  a cinque o sei glicemie al giorno. Tali schemi insulinici richiedono la variazione delle dosi insuliniche in relazione ai valori glicemici pre-prandiali riscontrati e l’eventuale iniezione di extradosi insuliniche in occasione di glicemie post-prandiali particolarmente elevate. Tale approccio terapeutico richiede un importante impegno teorico e pratico sia per impostare le variazioni insuliniche che per eseguire i molteplici controlli glicemici capillari, ma se ben eseguito permette un miglior controllo metabolico. La glicemia capillare oltre che a livello dei polpastrelli delle dita può essere eseguita anche in zone meno sensibili, perché meno ricche di terminazioni nervose, come la faccia dorsale del braccio (poco sotto il gomito) e il palmo delle mani. Tali zone cutanee, più ampie rispetto al polpastrello, sono tuttavia meno ricche di capillari artero venosi e difficilmente è possibile ottenere volumi di sangue maggiori di uno o due microlitri che risultano insufficienti per poter eseguire correttamente la glicemia con la maggior parte dei reflettometri disponibili negli anni passati. Recentemente la tecnologia ha permesso di ridurre notevolmente il quantitativo di sangue necessario per la determinazione della glicemia a uno o meno di un microlitro di sangue. Con tale tecnologia, nata negli Stati Uniti d’America, è iniziato l’utilizzo in molti individui diabetici, dei siti alternativi ai polpastrelli delle dita per la determinazione delle glicemie capillari, ma ciò ha portato a constatare che la glicemia misurata su sangue capillare ottenuto dal braccio può differire dalla glicemia misurata sui polpastrelli e sul palmo delle mani. Studi sperimentali, eseguiti in volontari diabetici nei quali si era ottenuto un rapido rialzo glicemico dopo ingestione a digiuno di 75 grammi di zucchero o nei quali si era indotta un’ipoglicemia con iniezioni endovenose di insulina, hanno dimostrato un ritardo di 30 – 40 minuti tra la glicemia misurata al braccio rispetto ai polpastrelli, con differenze massime di circa 100 mg% di glucosio. Per tale ragione si consiglia di utilizzare la cute del braccio per valutare la glicemia in condizioni di digiuno o dopo due o tre ore dal pasto e comunque mai nel sospetto di ipoglicemia. In tali condizioni sono da preferire i polpastrelli delle dita e il palmo delle mani poiché tali zone riflettono meglio le variazioni glicemiche del sistema venoso centrale. La possibilità di utilizzare più zone per la determinazione della glicemia capillare aumenta tuttavia la possibilità di eseguire più controlli glicemici domiciliari facilitando pertanto il controllo metabolico e migliorando la qualità di vita.

 

Emilio Bognetti
Centro di Endocrinologia Infantile e dell’Adolescenza
Università Vita e Salute
H.San Raffaele-Milano