L’holter glicemico

Fino agli anni Settanta il bambino diabetico valutava il suo controllo metabolico solo attraverso l’esame delle urine in quanto la determinazione della glicemia poteva essere effettuata solo in laboratorio. Quando sono stati disponibili i primi reflettometri per la misurazione diretta della glicemia sembrava difficile far accettare ai pazienti il controllo della glicemia più volte al giorno. Grazie a strumenti sempre migliori e più semplici da usare non abbiamo invece avuto difficoltà a far eseguire 4 o 5 controlli al giorno e questo ha contribuito a migliorare notevolmente la gestione di tali pazienti. Gli studi clinici, epidemiologici e osservazionali degli ultimi anni hanno infatti evidenziato e avvalorato l’importanza dell’automonitoraggio domiciliare della glicemia (SMBG) al fine di ottenere un controllo glicemico più stabile, ottimizzare la terapia insulinica, ridurre gli episodi  ipoglicemici sintomatici e asintomatici nonché i picchi iperglicemici e, di conseguenza, ridurre l’incidenza a lungo termine delle complicanze microvascolari  del diabete mellito. Tuttavia, nonostante un automonitoraggio glicemico costante (4 o più glicemie al giorno) e una terapia intensiva multiniettiva  per via sottocutanea non è possibile ottenere sempre un buon controllo glicemico né è possibile individuare le ipoglicemie, specie quelle notturne, presenti in molti bambini diabetici, e spesso completamente asintomatiche.
Recentemente sono stati  commercializzati alcuni strumenti per la misurazione continua sottocutanea della glicemia. Tali sistemi, chiamati anche CGMS o “holter glicemici”, consentono di valutare l’andamento glicemico continuo durante le 24 ore in maniera quasi indolore.
Essi valutano, attraverso un sensore (un elettrodo molto sottile collocato all’interno di un piccolo ago cannula inserito nel sottocute dell’addome), la concentrazione del glucosio interstiziale per un periodo complessivo di 72 ore e memorizzano al computer i dati in forma di grafico. Vengono effettuate 288 determinazioni della glicemia ogni 24 ore, pari ad un controllo del glucosio interstiziale ogni 5 minuti. Il sensore è collegato ad un lettore, non più grande di un cellulare, da portare in vita per 3 giorni. Per calibrare il sistema, il paziente deve inserire i risultati delle glicemie (effettuate routinariamente con il classico reflettometro) almeno 4 volte al giorno e deve registrare gli eventi quotidiani  quali pasti, attività fisica, dosi di insulina, ecc. I grafici che si ottengono permettono al medico e al paziente di comprendere molte cose sul suo diabete e su come migliorare il controllo metabolico. Lo strumento consente di ottenere dati durante la normale attività del paziente, inclusi i pasti, l’attività fisica, lo studio, il sonno e di identificare gli andamenti e le oscillazioni della glicemia (al momento non è possibile effettuare la lettura continua dei valori glicemici dal display dello strumento). L’utilizzo nella pratica clinica di tale sistema ha permesso di evidenziare una variabilità glicemica giornaliera superiore a quella dell’adulto e la presenza di ipoglicemie, in particolare durante le ore notturne, non emerse con i risultati del classico autocontrollo glicemico.
L’holter glicemico è in grado di analizzare la durata e l’entità dei picchi iper e ipoglicemici, nonché l’ampiezza media delle escursioni glicemiche. Tutte le misurazioni ottenute risultano strettamente correlate ai valori della glicemia capillare
Recentemente è stato realizzato un nuovo sensore del glucosio per il monitoraggio  continuo della glicemia sottocutanea che ha dimostrato una analoga precisione ed accuratezza rispetto allo strumento precedente. Tale strumento utilizza il metodo della microdialisi capillare sottocutanea, ma può essere utilizzato al massimo per 48 ore. Anche se poco invasivo e ben tollerato dai pazienti, le dimensioni dell’ago cannula ne limitano l’uso nei bambini più piccoli. Uno strumento da portare al polso come un orologio e senza inserzione di alcun ago nel sottocutaneo sfrutta invece il principio della iontoforesi. Esso consente la lettura della glicemia ogni 20 minuti per 12 ore. È collegato ad un dispositivo di allarme per valori glicemici troppo alti o troppo bassi. Purtroppo lo strumento non può ancora essere utilizzato nella pratica clinica anche a causa di interferenze provocate dal sudore della cute e da variazioni della temperatura locale. Il recente utilizzo dei microinfusori da insulina anche in età pediatrica lascia sperare che, in un prossimo futuro, essi potranno essere utilizzati in associazione con il CGSM; sono già, infatti, in fase sperimentale strumenti che uniscono la pompa da insulina con il sensore per la misurazione continua della glicemia. Questi piccoli “pancreas artificiali” potranno essere in grado di modificare automaticamente la quantità di insulina da erogare in base ai valori glicemici del momento. Il poter ottenere con tali strumenti la normoglicemia aprirà in un prossimo futuro nuove prospettive nella terapia del diabete. L’Holter glicemico rappresenta pertanto un importante ausilio diagnostico, che non fa parte dell’autocontrollo domiciliare (non è una alternativa al glucoreflettometro tradizionale) ma serve al team diabetologico pediatrico per ottenere una serie di informazioni necessarie a ottimizzare e adattare la strategia terapeutica e migliorare significativamente il controllo glicemico del bambino diabetico. La visualizzazione degli andamenti glicemici può motivare il paziente a prestare una attenzione ancora maggiore all’autocontrollo e allo stile di vita, migliorando, in tal modo, il suo benessere e riducendo il rischio delle complicanze a lungo termine della malattia.

  Utilità dell’Holter Glicemico  
1. Diagnosticare  ipoglicemie (soprattutto asintomatiche)e iperglicemie non rilevate con l’automonitoraggio glicemico
2. Diabete instabile  o con scadente controllo metabolico
3. Ottimizzare il trattamento con insulina sottocute
4. Profili glicemici  non correlati con i livelli di HbA1c
5. Pazienti da avviare all’uso del microinfusore
6. Pazienti che utilizzano il microinfusore
7. Durante l’attività sportiva nel bambino diabetico
8. Educare, motivare e supportare il paziente diabetico

Antonino Crinò
Struttura Semplice di Patologia Endocrina autoimmune
Unità Ospedaliera di Endocrinologia
Ospedale Bambino Gesù IRCCA, Polidoro
Roma