L’età prescolare: luci ed ombre

Negli ultimi decenni numerose ricerche hanno segnalato un aumento dei casi di diabete insulino-dipendente ad insorgenza nei primi anni di vita. Le esigenze e le problematiche di questi piccoli pazienti sono sotto molti aspetti peculiari e rendono la gestione della malattia più complessa rispetto alle età successive sia per la famiglia che per il team diabetologico. I sintomi all’esordio possono facilmente trarre in inganno essendo più sfumati e aspecifici: non sempre la classica minzione frequente ed abbondante e il bisogno impellente di bere sono riconoscibili in quanto, soprattutto con l’utilizzo del pannolino, il volume delle urine è difficilmente misurabile e la sete e la fame intensa possono essere interpretate come “capricci alimentari”, frequenti nei primi anni di vita. Gli altri sintomi in genere presenti (dolori addominali, calo di peso, respiro irregolare o stanchezza…) possono essere facilmente attribuiti ad altre malattie e contribuire a far ritardare la diagnosi. Per tali motivi, nonostante che in questi ultimi anni sia aumentata la conoscenza e l’attenzione verso questa patologia da parte dei pediatri di famiglia e dei genitori, ancora oggi la diagnosi in età prescolare avviene sovente quando il quadro clinico è severamente compromesso, con presenza di chetoacidosi all’esordio. Nei primi tre anni di vita affrontare la malattia è indubbiamente più impegnativo rispetto alle età successive ed il controllo metabolico più difficile da raggiungere. L’attività fisica non è quasi mai programmabile e i frequenti episodi febbrili intercorrenti possono rendere più instabili i valori della glicemia. Il bambino tende ad alimentarsi in maniera capricciosa ed imprevedibile e spesso non riesce a riconoscere e comunicare i sintomi dell’ipoglicemia, al punto che spesso è difficile capire se le alterazioni dell’umore, del comportamento e il rifiuto alimentare sono dei semplici capricci o segno del calo della glicemia. Tutto ciò rende spesso arduo decidere la corretta dose di insulina, che oltretutto presenta ampie variabilità stagionali e verso la quale questi bambini dimostrano una particolare sensibilità anche per piccoli cambiamenti di dosaggio.
Per tutti questi motivi il rischio di ipoglicemie severe è concreto e reale, soprattutto durante le ore notturne in cui possono passare più facilmente inosservate.
Il bambino sotto i tre anni di non ha ancora le capacità cognitive che gli permettono di comprendere ed accettare le manovre “spiacevoli” richieste dal controllo del diabete: i momenti dell’iniezione o dei controlli della glicemia diventano spesso dei veri e propri “campi di battaglia” in cui il piccolo resiste con tutte le sue forze alle manovre intrusive e i genitori, sottoposti ad una forte tensione emozionale e psicologica, possono tendere a compensare questi conflitti assumendo atteggiamenti più tolleranti e compiacenti negli altri momenti della giornata. Senza dubbio questa serie di problematiche può essere più facilmente superata ed affrontata in un ambiente familiare sereno e ben strutturato, in cui entrambi i genitori ed eventualmente altre figure parentali, partecipano responsabilmente alla malattia, in un costante rapporto di sostegno e controllo con il team diabetologico. Occorre, pur nella definizione di regole chiare e precise, condivise e fatte rispettare da tutti i familiari, mantenere un atteggiamento flessibile e rispettoso delle esigenze di un bambino di quest’età, evitando il più possibile momenti di conflittualità ai pasti e durante i controlli richiesti dalla malattia. A tal fine si ritiene importante “accontentarsi” di un controllo anche non ottimale pur di garantire la necessaria comprensione ed accettazione del diabete da parte del piccolo. La dieta ad esempio può, in determinate circostanze, essere resa più appetibile da un apporto maggiore di zuccheri semplici, mentre l’utilizzo dell’analogo rapido dell’insulina somministrabile anche dopo l’assunzione del pasto, risulta a volte utile in caso di alimentazione irregolare ed imprevedibile. Gli stessi controlli glicemici andrebbero utilizzati nei casi di effettiva necessità, evitando misurazioni troppo frequenti che, se da un lato hanno l’effetto di tranquillizzare i genitori, dall’altro rischiano di aumentare nella giornata i momenti di maggiore tensione e conflittualità. Tra i 3 e i 6 anni il bambino inizia ad essere sempre più proiettato verso il mondo circostante, partecipa con i coetanei ad attività di gruppo e comincia ad utilizzare l’elaborazione fantastica del pensiero e le categorie cognitive di causa-effetto. In questo periodo dello sviluppo i genitori, pur continuando ad essere i protagonisti della gestione del diabete, devono favorire i processi di indipendenza indispensabili per un corretto sviluppo del bambino, limitando la tendenza all’iperprotezione e stimolando, senza pretese ed aspettative particolari, un suo graduale coinvolgimento nell’autogestione domiciliare, decidendo ad esempio insieme la sede delle iniezioni o facendogli detergere la cute prima delle prove o dell’iniezione. È essenziale la presenza di un team multidisciplinare, composto dal pediatra diabetologo, dall’infermiere, dal dietista e dallo psicologo, capace di sostenere la famiglia nei vari aspetti della cura del bambino, così come risulta sicuramente utile organizzare degli incontri in cui i genitori possano confrontare le proprie esperienze e le modalità per risolvere le varie difficoltà incontrate.

 

Alberto Marsciani
Divisione Pediatrica Ospedale di Rimini