L’esercizio fisico è prezioso

 Premessa  
Insulina, alimentazione corretta ed esercizio fisico sono considerati da decenni i cardini della terapia del diabete mellito tipo 1 (insulino-dipendente). Ma se il ruolo dei primi due è ben codificato e riconosciuto, il ruolo dell’esercizio fisico invece è ancora dibattuto. L’aspetto più importante, a mio parere, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, è che quest’ultimo non debba essere visto solo come mezzo per migliorare un controllo metabolico altrimenti insoddisfacente. Invece, tutti gli sforzi dovrebbero essere tesi a sostenere quei pazienti seriamente motivati a svolgere un’attività fisica, affinché ciò avvenga nelle condizioni ottimali, con il minimo rischio di complicanze acute e con la massima soddisfazione (divertimento e/o risultati). Questo significa conoscere bene i meccanismi che stanno alla base dello svolgimento di un’attività sportiva nel non diabetico e gli adattamenti che il diabete richiede, in particolare nel bambino e nell’adolescente. Gli effetti benefici di una corretta attività sportiva sono noti da molti anni e sono sicuramente molti. E il diabete? Beh, il diabete può certo complicare le cose. Proviamo allora brevemente a esaminare quali sono gli adattamenti metabolici principali in corso di attività sportiva.

 Esercizio fisico nel bambino non diabetico  
Affinché un bambino compia un valido esercizio fisico è necessario un incremento di energia e di ossigeno al muscolo che lavora. Tale aumento è garantito soprattutto dall’incremento della frequenza cardiaca e del respiro (e quindi nel bambino vi è una fisiologica ‘carenza’ di questa risposta a causa della non completa maturazione dell’organismo). Anche a proposito dei “carburanti” utilizzati per produrre energia vi sono alcune differenze fra adulti e bambini. In particolare vi è una riduzione dell’attività di alcuni enzimi indispensabili nella produzione di energia (quantità totale di energia prodotta inferiore rispetto all’adulto) e vi sono minori depositi di glicogeno (forma di riserva dello zucchero), tesi a diminuire con il passare degli anni. Infine, l’adattamento allo sforzo fisico compare tardivamente, generalmente dopo la pubertà, per cui nei più giovani si richiede sempre prudenza. Nel non diabetico, la secrezione di insulina è ridotta durante l’esercizio fisico (piccole quantità di insulina sono però essenziali per stimolare l’utilizzazione del glucosio a livello periferico), mentre si elevano i livelli circolanti di glucagone, catecolamine, cortisolo e GH, in base al carico di lavoro, alla durata dell’esercizio e al grado di allenamento. L’allenamento riduce la risposta dell’insulina; ciò significa che per mantenere l’equilibrio glicemico sono necessarie minori quantità di insulina (perché ne aumenta la sensibilità). L’allenamento induce una utilizzazione preferenziale dei grassi rispetto agli zuccheri. Vediamo ora cosa accade quando il bambino o l’adolescente sono affetti da diabete tipo 1.

 Esercizio fisico nel bambino diabetico  
Il fattore che più di ogni altro influenza l’attività sportiva nel soggetto con diabete è la necessità di somministrare l’insulina dall’esterno, con la conseguenza che al momento di effettuare l’esercizio fisico i livelli di insulina circolante possono essere carenti, adeguati o eccessivi rispetto alle necessità di quel soggetto. Ciascuna di queste situazioni può avere delle conseguenze sullo svolgimento dell’attività stessa. Se l’insulina è carente vengono a mancare quelle minime dosi che permettono allo zucchero di venir utilizzato come carburante, con la conseguenza che si assiste a un (quasi paradossale) incremento della glicemia. Se l’insulina è in eccesso, l’elevata concentrazione dell’ormone favorisce un aumento della utilizzazione del glucosio. Ne consegue una riduzione della glicemia (a volte anche marcata) con il quadro dell’ipoglicemia da esercizio fisico. Il mantenimento dell’equilibrio glicemico è un traguardo non facile da raggiungere. Si ottiene solo se l’attività muscolare viene effettuata in momenti della giornata in cui le concentrazioni insulinemiche sono basse, meglio se in diminuzione. Infatti anche nel bambino con diabete tipo 1, quando la dose di insulina è appropriata, l’utilizzazione sequenziale dei diversi carburanti avviene in maniera analoga al soggetto non diabetico. L’allenamento, infine, migliora l’efficacia dell’insulina anche nel ragazzo con diabete tipo 1.

 Raccomandazioni pratiche  
Adeguatamente istruiti i ragazzi con diabete mellito tipo 1 possono affrontare l’attività sportiva, che se ben programmata permette loro di raggiungere risultati sovrapponibili a quelli dei coetanei non diabetici. L’esercizio fisico non dovrebbe essere casuale, ma costante nel tempo e se possibile programmato nell’arco della giornata. Per i ragazzi che svolgono attività sportiva a livello agonistico, sarebbe opportuno fare gli allenamenti nella stessa ora in cui verrà svolta la gara in modo da evitare di dover modificare l’orario dei pasti, la dose, il tipo di insulina proprio nel giorno della competizione. La prevenzione dell’ipoglicemia resta sicuramente il problema principale da risolvere. A tale proposito si deve scegliere con cura la sede di iniezione, evitando sedi coinvolte direttamente (le braccia per un tennista, le gambe per un calciatore, ad esempio). Per prevenire le ipoglicemie è opportuno, una volta misurata la glicemia, assumere alimenti contenenti zuccheri sia prima, che durante e dopo l’esercizio fisico. Se la dose di insulina è aggiustata correttamente, se la sede di iniezione è scelta accuratamente e se si sono prese tutte le precauzioni dietetiche, ampia è la scelta dell’attività sportiva che il ragazzo può praticare. Gli unici sport che mi sentirei di sconsigliare sono quelli di per sé pericolosi o che possono creare situazioni di pericolo per il soggetto diabetico (ipoglicemia improvvisa e imprevista). Altrimenti, buon esercizio fisico a tutti!

Andrea Scaramuzza
Responsabile del Servizio di Diabetologia
della Clinica Pediatrica dell’Università degli Studi di Milano
Ospedale Luigi Sacco