L’automonitoraggio nella terapia del diabete insulino dipendente

L’automonitoraggio, ossia la capacità da parte del paziente diabetico di ottenere dati sul suo equilibrio glicemico, è un cardine fondamentale della terapia del diabete mellito insulino-dipendente. In particolare dal momento che la terapia attuale della malattia è tesa a fornire al paziente e alla sua famiglia i mezzi per gestirsi con efficacia nelle varie situazioni che la vita gli propone, la capacità di ottenere e interpretare i dati glicemici è importantissima. Vi sono al giorno d’oggi vari strumenti a disposizione del paziente diabetico per monitorare le sue glicemie che forniscono diversi tipi di informazioni. Prima di tutto abbiamo a disposizione il monitoraggio delle urine: glicosuria e chetonuria. La glicosuria è stata la prima a comparire e determina la concentrazione di zucchero nelle urine. La glicosuria compare mediamente quando le glicemie sono state superiori a 180 mg/dl (valore medio della soglia renale per il glucosio). Queste informazioni non sono puntuali, cioè non ci danno la concentrazione di zucchero del sangue in quel preciso momento, ma un certo trend temporale. Evidentemente dal momento che abbiamo l’obiettivo di normalizzare il più possibile la glicemia, la glicosuria a mio parere ha un utilizzo limitato nel monitoraggio del paziente diabetico, che mediamente già effettua almeno 5 glicemie al giorno ma spesso anche 7-10 glicemie al giorno e quindi la glicosuria aggiunge poco alle informazioni già in possesso del paziente, tranne forse un’utilità nel periodo notturno quando si fanno meno glicemie. La chetonuria fornisce informazioni sulla presenza di acetone nelle urine. Questo dato invece è molto importante anche per quanto ci fornisce in particolare nei giorni di malattia e prima di effettuare esercizio fisico, dove deve sempre essere negativa. La chetonuria infatti trasmette informazioni sullo stato di adeguata insulinizzazione del paziente diabetico in terapia insulinica continuativa. Recentemente è stato messo a disposizione del monitoraggio domiciliare uno strumento che permette di dosare la concentrazione di acetone nel sangue (chetonemia).
Queste informazioni si sono rivelate molto importanti nella gestione della chetoacidosi diabetica in ospedale. Inoltre i bambini di età inferiore ai sei anni, nei quali spesso l’ottenimento di un quantitativo di urina su cui fare i test urinari può essere per lo meno indaginoso, possono con semplicità ottenere informazioni attraverso il dosaggio della acetone nel sangue come per l’esecuzione di un normale test glicemico. Dal momento che la terapia insulinica tramite microinfusore sta diventando sempre più diffusa e un numero maggiore di pazienti ha accesso al microinfusore l’utilizzo della chetonemia ha un ruolo fondamentale nell’algoritmo di comportamento del paziente in CSII nella gestione delle iperglicemie e cambio del set di infusione per prevenire gli episodi di chetoacidosi diabetica.
Il cuore dell’automonitoraggio però è rappresentato dall’esecuzione delle glicemie.
La concentrazione di zucchero nel sangue è eseguibile in maniera molto semplice mediante l’utilizzo di piccoli strumenti, portatili, affidabili, che necessitano di un quantitativo di sangue molto piccolo (0,3-1 microlitri). Questo permette anche l’utilizzo di pungidito per ottenere il campione capillare sempre più piccolo e meno doloroso. Viene chiesto al paziente diabetico insulino-dipendente di effettuare almeno 5 glicemie al giorno, ma sempre più spesso i pazienti nella ricerca della migliore dose insulinica, praticano la glicemia prima e dopo mangiato e prima di coricarsi che corrispondono alle 7 glicemie al giorno, che arrivano fino a 10 nei bambini in età prescolare. In effetti studi internazionali come DCCT, UKPDS, hanno chiaramente dimostrato che la terapia intensiva, di cui il monitoraggio glicemico è parte integrante è la terapia insulinica che dobbiamo effettuare. Inoltre numerosi studi sono concordi nel sottolineare la correlazione diretta tra numero delle glicemie ed emoglobina glicosilata: una glice mia in più in media al giorno, corrisponde a 0,5% in meno di HbA1c. Negli ultimi anni inoltre è stato possibile ottenere strumenti computerizzati per la gestione statistica di questa notevole massa di dati che il paziente ci mette a disposizione e che ci permette di effettuare medie e valutazioni della variabilità glicemica che sono diventati materia di discussione quotidiana con il paziente diabetico in ambulatorio. Inoltre abbiamo a disposizione anche strumenti per la gestione delle glicemia in remoto (telemedicina) che diventano sempre più spesso importanti nella gestione del ragazzo con diabete.
A partire dal DCCT l’emoglobina glicosilata, che corrisponde alla media delle glicemie degli ultimi tre mesi, è diventata il riferimento per la cura del diabete. È recente l’introduzione anche in Italia di strumenti per il monitoraggio a domicilio dell’emoglobina glicosilata da parte del paziente diabetico, che talvolta non vive vicino al Centro diabetologico o che effettua visite a distanza di sei mesi tra una e l’altra. Infine negli ultimi anni la tecnologia ci ha messo a disposizione nuovi strumenti per il monitoraggio domiciliare del paziente diabetico: i sensori continui della glicemia. Questi strumenti ci portano direttamente all’interno della vita del diabetico e finalmente ci danno una dimensione temporale continuativa dell’andamento glicemico: è la stessa differenza che passa tra una fotografia e un film. I sensori inizialmente erano retrospettici e se non hanno avuto un impatto sulle medie glicemiche ci hanno fatto capire che le variazioni delle glicemie erano molto grandi e che le ipoglicemie erano più frequenti di quanto pensavamo. Oggi tramite i moderni sensori possiamo ottenere moltissime informazioni per noi e per il paziente in tempo reale e sono grandi strumenti di educazione terapeutica nella vita reale.

I sensori non sostituiscono le glicemie capillari e necessitano di essere tarati con almeno 4 glicemie capillari al giorno, ma forniscono 300 valori glicemici al giorno. 
Negli ultimi sei mesi sono stati pubblicati diversi lavori che confermano la validità dell’utilizzo in continuo dei sensori glicemici in tutte le età e in tutte le situazioni di controllo metabolico, anche se in particolare negli adolescenti diabetici esistono evidenti problemi di compliance che d’altronde caratterizzano questa fascia di età. Questi strumenti ci permettono di ottenere una glicemia ogni 3/5 minuti e allarmi per le ipo e iperglicemie in continuo oltre a importantissime informazioni sul trend e sulla direzione di modificazione della glicemia. Sono inoltre comparsi sul mercato microinfusori dotati di sensori della glicemia che rappresentano un primo passo verso il pancreas artificiale che oggi alla luce degli ultimi risultati non sembra più un obiettivo irraggiungibile della diabetologia, ma un traguardo raggiungibile in breve tempo.

Riccardo Bonfanti
Clinica Pediatrica Università Vita-Salute
S.Raffaele Milano