L’autocontrollo è vita

Praticare l’autocontrollo, cioè controllare da sé la propria situazione glicemica, ora è un fatto ovvio e scontato, ma in realtà è da soli venti anni che esso è entrato nell’uso corrente in diabetologia. Si è iniziato con la determinazione della glicosuria, poi con quella della glicemia, dapprima con strisce reattive a lettura visiva e poi con l’utilizzo di apparecchi automatici, inizialmente molto ingombranti, poi via via sempre più sofisticati, più piccoli, più semplici, più veloci, più “sobri” nella quantità di sangue utilizzato. Si è passati così dal protagonismo della glicosuria, utilizzata come frazionata o con la doppia minzione, a quello della glicemia, utilizzata dapprima in affiancamento alla glicosuria e poi da sola, con graduale completo spodestamento della glicosuria, per giungere poi attualmente ad una parziale riabilitazione della glicosuria stessa associata alla glicemia. Esistono delle indicazioni di massima su come praticare l’autocontrollo: secondo le Linee Guida dell’ISPAD “il frequente e accurato autocontrollo a differenti ore del giorno (glicemia pre e postprandiale, glicemia notturna) e’ l’unico metodo con il quale può essere raggiunto un controllo glicemico ottimale con regimi insulinici intensificati”. Secondo il DCCT, per la terapia intensiva “sono previsti almeno 4 controlli al giorno con relativi adattamenti della dose insulinica, oltre a terapia insulinica pluriiniettiva con 3 o più iniezioni al giorno e frequenti contatti con lo staff medico”. Non esistono, però degli schemi di autocontrollo universalmente validi per tutti i bambini e gli adolescenti, perché occorre tener conto, oltre che del tipo di schema insulinico, dell’età del bambino e delle sue attività quotidiane, anche e soprattutto della disponibilità e dell’accettazione del paziente a metterlo in pratica. La nostra bravura non starà perciò nel proporre schemi astrattamente ottimali, ma nel far praticare al paziente un po’ di autocontrollo, anche minimo, anche a costo di scendere a qualche compromesso, contrattando con il ragazzo una soluzione che contempli il massimo risultato con il minor sforzo. Meglio accontentarsi di qualche glicemia in meno, della sostituzione di alcune glicemie con una glicosuria, piuttosto che arrivare al rifiuto totale di qualsiasi pratica da parte del paziente. Non si può ignorare, infatti, che a volte questo rifiuto è addirittura la conseguenza di precedenti eccessive richieste da parte nostra o dei genitori: il bambino molto buono e accondiscendente, cioè, che non protesta per anni di fronte all’obbligo di praticare 6-8 glicemie al giorno, può diventare, crescendo, un ribelle ostinato che rifiuta qualsiasi controllo. È indispensabile favorire in ogni modo la compliance del bambino e per favorirla occorre tener conto non solo delle esigenze mediche, ma anche di altre esigenze personali, come, per esempio, la necessità nel bambino piccolo di utilizzare strumenti che provochino poco dolore e necessitino di poco sangue o quella nei ragazzi più grandi di utilizzare strumenti discreti, accattivanti nel design e, possibilmente, a prova di imbroglio. Dal punta di vista pratico abbiamo oggi a disposizione una grande varietà di strumenti che possono rispondere alle più svariate esigenze, ma dobbiamo anche tenere presente le loro possibili limitazioni che possono essere fonti di errore, come per esempio la non segnalazione da parte dello strumento di una goccia insufficiente o la possibilità che altri liquidi (disinfettanti, sudore) diluiscano (involontariamente o anche volontariamente!) il campione, specie se di pochi microlitri, falsandone il risultato. Con una così larga diffusione in questi ultimi venti anni della pratica dell’autocontrollo e della terapia intensificata, ci si sarebbe aspettati un importante e progressivo miglioramento del controllo metabolico del ragazzo diabetico. I dati, però, sulle medie dell’emoglobina glicosilata in questi ultimi anni dimostrano che questo non si è verificato. Già nel 1992, infatti, i ragazzi danesi mostravano un peggioramento del loro valore medio di emoglobina glicosilata rispetto agli anni precedenti e nel 1997 un ampio studio su 2873 bambini diabetici appartenenti a 18 Paesi dimostrava che solo 1/3 dei pazienti presentava valori di emoglobina glicosilata inferiori all’8%
Evidentemente quello che abbiamo a disposizione e ciò che facciamo oggi non basta ancora e dobbiamo quindi fare di più, soprattutto sul versante  dell’educazione del paziente. Probabilmente, però, non bastano l’inadeguatezza dell’educazione e l’insufficiente coinvolgimento del paziente a spiegare questo nostro parziale insuccesso terapeutico. Una parte di responsabilità l’ha anche un altro fatto: le informazioni che ci vengono fornite dall’attuale autocontrollo e su cui basiamo l’adattamento terapeutico, sono ancora troppo grossolane, per essere pienamente utili. Di questo ci siamo resi ben conto recentemente osservando i profili glicemici dei nostri pazienti ottenuti con il sistema di misurazione sottocutanea continua della glicemia per tre giorni. Abbiamo in questo modo potuto toccare con mano che la realtà molto spesso è ben diversa da quella presunta e lontana da quella teorica ipotizzata. Infatti le glicemie  giornaliere, effettuate in modo tradizionale, per quanto numerose, sono spessissimo insufficienti a fornire l’immagine vera della situazione glicemica con i suoi picchi iperglicemici o le sue ipoglicemie insospettate. Molto calzante a questo proposito mi sembra la considerazione di un genitore di una bambina diabetica, riportata da Chase su Pediatrics del febbraio scorso, che paragona “i quattro valori glicemici giornalieri della figlia all’ascolto di quattro note di una sinfonia”.

 

Silvana Salardi
Clinica Pediatrica I 
Università di Bologna