La terapia insulinica con microinfusore

L’interesse sull’efficacia e la sicurezza della terapia con microinfusore risale alla fine degli anni ‘60, e da allora il buon controllo metabolico si è dimostrato fondamentale nella prevenzione delle complicanze microangiopatiche del diabete tipo 1.
Altri dati hanno dimostrato la presenza di una “memoria metabolica” in grado di proteggere dalla comparsa delle complicanze in caso di buon compenso glicemico pregresso. Studi internazionali hanno dimostrato tuttavia come sia difficile raggiungere gli obiettivi terapeutici e come l’elevata incidenza di ipoglicemie sia il fattore limitante più importante. L’esigenza di raggiungere il miglior controllo metabolico possibile, senza incorrere nel rischio di ipoglicemie specie se gravi, ha rinvigorito l’interesse per la terapia insulinica con microinfusore in età pediatrica.
Contemporaneamente nuove insuline (analoghi rapidi e lenti) sono venute in aiuto per il raggiungimento degli obiettivi di una terapia insulinica intensiva basata sul principio basal-bolo di cui il microinfusore diventa il gold-standard. Recentemente la SIEDP ha pubblicato delle Raccomandazioni all’utilizzo della terapia insulinica con microinfusore in età pediatrica che rappresentano un adattamento alla realtà del nostro Paese delle linee guida internazionali. Uno dei capitoli iniziali di queste Raccomandazioni è la selezione dei pazienti che deve essere fatta sulla base di importanti requisiti e indicazioni.

REQUISITI
Del paziente e della famiglia:
1. Capacità fisiche-tecniche
– eseguire frequenti ed accurati controlli glicemici
eseguire operazioni necessarie all’impiego della pompa
2. Livello Intellettivo
– Essere in grado di assimilare le conoscenze ed imparare le tecniche necessarie all’impiego del microinfusore
– Cambiare comportamenti ed aspetti della terapia in base ai risultati
Prevedere il fabbisogno insulinico in presenza di nuove circostanze
Individuare i rapporti tra le diverse componenti della terapia (alimentazione/attività fisica/automonitoraggio)
3. Livello Motivazionale
– Essere fortemente motivati a migliorare il proprio controllo metabolico
– Eseguire le raccomandazioni per un impiego sicuro della pompa e la prevenzione delle situazioni di rischio
– Identificare le abitudini di vita che possono interferire con il trattamento e modificarle
– Assumere un ruolo responsabile nella gestione giornaliera della terapia
Del centro
– Team specializzato nell’uso e nell’insegnamento della terapia con CSII
– Disponibilità e collaborazione con le strutture che potrebbero essere coinvolte nella gestione del paziente con microinfusore (DEA, degenza..)
– Reperibilità telefonica 24h/24

INDICAZIONI SUDDIVISE PER FASCE DI ETÀ:
Adolescenti 
– Iperglicemia al risveglio (fenomeno alba)
– Insulino-resistenza
– Ipoglicemie ricorrenti
– Scarso compenso metabolico
– Miglioramento della qualità della vita
Età prescolare e scolare
– Ipoglicemie ricorrenti
– Importante instabilità glicemica
– Fabbisogno insulinico estremamente ridotto con dosi non facilmente frazionabili
– Difficoltà ad accettare iniezioni multiple (agofobia)
Le vere controindicazioni all’utilizzo dei microinfusori
– mancanza dei requisiti di cui sopra
– mancanza delle indicazioni.
Peraltro qualora in corso di terapia con microinfusore si rendessero manifeste delle controindicazioni il trattamento andrebbe prontamente interrotto.

MAGGIORI RESISTENZE NEI CONFRONTI DI QUESTA TERAPIA
Da parte del giovane 
– Impegno di maggior pianificazione
– Richiesta di riflessione, attenzione
– Necessità di training
– Necessità di intensificare l’autocontrollo
– Paura di impegnarsi
– Paura di perdere “spontaneità”
Da parte dei genitori 
– Paura della tecnologia
– Paura di perdere il ruolo parentale
– Paura della novità

Se la selezione dei pazienti motivati e candidati ideali a questa terapia viene fatta correttamente i risultati sono buoni sia per quanto riguarda il compenso metabolico sia per la qualità della vita. I risultati possono essere però raggiunti nello stesso modo, come indicato da gran parte della recente letteratura, da chi pratica una intensa e corretta terapia multi-iniettiva basal-bolo (soprattutto dopo l’avvento degli analoghi). Questo significa che entrambe le terapie sono in grado di curare adeguatamente il diabete e tener lontane le complicanze. Forse per il futuro la vera differenza la farà l’utilizzo continuativo del sensore (monitoraggio continuo della glicemia), ma questa è un’altra storia.

Ivana Rabbone
SCDU Endocrinologia e Diabetologia
Dipartimento di Scienze Pediatriche
e dell’Adolescenza Università di Torino

Situazioni tipiche dell’età pediatrica che rendono vantaggioso l’uso del microinfusore
– Attività imprevedibile
– Alimentazione imprevedibile
– Frequenti malattie intercorrenti
– Maggiore sensibilità all’insulina
– Maggiore vulnerabilità verso l’ipoglicemia
– Maggiore riproducibilità dell’insulina

Aspetti particolari della terapia con microinfusore da tenere presenti
1. Costo: dello strumento e del materiale di consumo; del team per la formazione
2. Impegno: del team per la formazione; della famiglia/paziente per la gestione
3. Potenziale Rischio: mal gestione, perdita di compliance, non funzionamento
4. False aspettative

Miti da sfatare
– Glicemie perfette
– Prevenzione di tutte le complicanze
– Tutto più facile in minor tempo

Realtà da condividere
– Nessuna terapia garantisce la perfezione
– Un uso corretto aiuta nella prevenzione delle complicanze
– La formazione richiede tempo
– Terapia con microinfusore somma scienza, formule, esperienza
– Usare il microinfusore significa prendersi cura del proprio diabete