La neuropatia diabetica

L’aspettativa di vita del giovane con diabete mellito è completamente cambiata, dopo il 1921, con la disponibilità e la commercializzazione dell’insulina e la qualità della vita nel corso degli anni è profondamente migliorata.
In età adulta è possibile la comparsa delle complicanze microangiopatiche, con interessamemto del rene (nefropatia), dell’occhio (retinopatia) o del sistema nervoso (neuropatia). Manifestazioni cliniche di microangiopatia, in particolare di neuropatia, sono oggi pressoché sconosciute in età pediatrica grazie alla possibilità di ottenere un buon compenso glicometabolico con l’insulina, l’autocontrollo, la corretta alimentazione, l’attività fisica e la continua istruzione dei pazienti. L’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) raccomanda una valutazione neurologica in presenza di dolori alle estremità, crampi muscolari e parestesie. Lo screening della neuropatia mediante test di tipo neurofisiologico (elettromiografia, con misurazione della velocità di conduzione motoria e sensitiva) è tuttavia raccomandato nei giovani con diabete mellito poiché permette di documentare precocemente segni subclinici di interessamento del sistema nervoso in pazienti senza sintomi. Inoltre il miglioramento del compenso glicometabolico permette la normalizzazione dei test neurofisiologici ed evita la progressione verso una neuropatia clinica. L’eziopatogenesi della neuropatia in corso di diabete mellito è multifattoriale: insufficiente e prolungato scompenso glicometabolico con instabilità glicemica, lunga durata di malattia, comparsa dello sviluppo puberale, modificazioni a livello dell’endotelio vascolare e della membrana basale, alterazioni dei parametri emostatico-coagulativi.
È riconosciuto che un’iperglicemia persistente può causare danno tissutale. La neuropatia diabetica non è un’unica entità, ma presenta numerosi quadri che, in base a criteri essenzialmente clinici, possono essere così classificati:

1) polineuropatia simmetrica distale (mista, prevalentemente sensitiva, prevalentemente motoria, prevalentemente autonomica);
2) neuropatia motoria prossimale simmetrica ;
3) neuropatie focali e multifocali.

I sintomi sono estremamente vari: deficit sensitivi, formicolii, ipotensione ortostatica, alterazioni della sudorazione, mancata percezione dell’ipoglicemia, alterazioni della motilità intestinale. Non esistono valutazioni univoche riguardo alla prevalenza di tale complicanza nella popolazione pediatrica: la discrepanza dei dati riportati dipende soprattutto dalle differenti metodiche cliniche o elettrofisiologiche impiegate per gli accertamenti. L’esame più utilizzato per documentare la presenza di neuropatia periferica è la misurazione della velocità di conduzione (VdC) nervosa, sensitiva e motoria, mediante elettromiografia. Alterazioni elettromiografiche sono evidenziabili in bambini con diabete al momento della diagnosi, conseguenza transitoria dello scompenso metabolico e reversibili dopo l’inizio dell’insulinoterapia. Meno frequentemente utilizzate sono le metodiche per la valutazione della sensibilità vibratoria (biotesiometro), della soglia di percezione per il caldo, il freddo e della sensibilità dolorifica. Sono state  documentate alcune anomalie a carico del sistema nervoso centrale mediante elettroencefalografia (EEG). Al momento della diagnosi clinica di diabete mellito, se è presente un grave squilibrio metabolico (chetoacidosi) si può associare una sofferenza cerebrale transitoria, documentabile mediante EEG. Per lo più, le alterazioni regrediscono dopo la correzione dell’acidosi e della disidratazione. Dopo una crisi ipoglicemica grave si possono documentare alterazioni dell’EEG con una sintomatologia neurologica che di solito regredisce. Per lo studio della neuropatia autonomica vengono utilizzati test specifici che valutano la funzione cardiovascolare, sia parasimpatica che simpatica e sono raramente impiegati in pazienti in età pediatrica, in quanto di riscontro eccezionale. Compito del pediatra diabetologo è la prevenzione primaria della neuropatia, attraverso un controllo ottimale della glicemia sin dalla diagnosi di diabete mellito e, in particolare, durante lo sviluppo puberale. In caso di riscontro di segni iniziali di complicanze microangiopatiche, l’allarmismo è ingiustificato, mentre è necessario impegnarsi al fine di stabilizzare e migliorare il compenso metabolico.

Giuseppe d’Annunzio
Vera Morsellino
Valentina Emmanuele

II Clinica Pediatrica Università di GenovaIstituto G. Gaslini – Genova