La nefropatia Diabetica

L’incidenza delle complicanze da iperglicemia cronica nei bambini e nei giovani pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 è notoriamente in diminuzione negli ultimi anni. Il miglioramento è da attribuirsi sia all’impiego di nuove tecniche terapeutiche e di autocontrollo, sia all’introduzione di nuovi programmi di screening delle complicanze stesse. Tali metodiche strumentali sono in grado di evidenziare i primi segni di complicanze nei pazienti ancora asintomatici. L’importanza di una diagnosi precoce di microangiopatia diabetica, qualunque sia l’organo colpito (rene, occhio, sistema nervoso), deriva dall’iniziale reversibilità della complicanza stessa, se vengono posti gli opportuni rimedi. La nefropatia diabetica viene considerata una delle complicanze più gravi e quindi più temute. Il primo fattore di rischio nello sviluppo della stessa è, ovviamente, il cattivo controllo glicemico, che perduri per lungo tempo; un paziente che presenti, infatti, un’emoglobina glicosilata stabilmente < 7% ha una probabilità quasi nulla di sviluppare nefropatia diabetica. Altri fattori di rischio sono legati, soprattutto, alla predisposizione genetica, molto studiata negli ultimi anni, alla durata di malattia e allo sviluppo puberale.

 Evoluzione della nefropatia diabetica 
• Durante il primo stadio della nefropatia diabetica l’iperglicemia cronica determina alterazione renali, soprattutto a livello del glomerulo, che non determinano alterazioni della funzionalità. Questa fase è, appunto, detta silente in quanto non presenta segni o sintomi e l’esame della microalbuminuria risulta negativo.
• Il secondo stadio della nefropatia diabetica (nefropatia incipiente) si caratterizza per la comparsa della microalbuminuria; in particolare nella raccolta urine della notte si trova un AER (Albumin Escreation Rate) patologico (> 20 mg/min).
Quando almeno due determinazioni della microalbuminuria su tre risultano positive, si parla di microalbuminuria persistente. Durante le fasi tardive di questo stadio si osserva un aumento dei valori medi di pressione arteriosa.
•  Il terzo stadio (nefropatia conclamata) della nefropatia diabetica è caratterizzato da un graduale aumento della pressione arteriosa, da alterazione della funzionalità renale (aumento dei valori di azotemia e creatininemia), fino all’insufficienza renale vera e propria.

 Prevenzione della nefropatia diabetica 
• Prevenzione primaria: si pone come obiettivo di evitare la comparsa della microalbuminuria persistente. Partecipano a questo programma tutti i pazienti affetti da diabete mellito tipo 1, a più di tre anni dall’esordio o comunque in pubertà. Il buon controllo metabolico (emoglobina glicosilata < 7%) è sicuramente il cardine per ridurre al minimo il rischio di insorgenza della microalbuminuria, anche se una glicosilata elevata non è l’unico fattore di rischio. È noto, infatti, come la genetica giochi un ruolo importante. Si ritiene fondamentale, in questa fase, il controllo della microalbuminuria notturna e della pressione arteriosa almeno ogni sei mesi.
•  Prevenzione secondaria: si pone come obiettivo l’arresto della progressione da micro a macro-albuminuria. Alla comparsa della microalbuminuria persistente si avvia, al fine di prevenire ulteriore danno renale, terapia con ACE-inibitore. Al fine di escludere altre cause di alterata funzionalità renale, prima di avviare la terapia, si propone uno studio con eco-doppler renale. Inoltre, per evitare effetti collaterali, si consigliano sia il monitoraggio della pressione arteriosa per 24 ore con holter pressorio sia la valutazione della funzionalità renale e dello ionogramma sierico e urinario, pochi giorni dopo l’avvio della terapia e successivamente ogni 2-3 mesi.
•  Prevenzione terziaria: si pone come obiettivo di arrestare la progressione della nefropatia diabetica a insufficienza renale. In questo stadio si deve mantenere la pressione arteriosa a livelli di normalità con l’eventuale aggiunta di un altro farmaco antiipertensivo. Inoltre si deve porre particolare attenzione alla dieta, che deve contenere un ridotto apporto di sale e di proteine  e correggere un’eventuale dislipidemia. Il controllo glicemico è ovviamente altrettanto importante.

 Conclusioni 
Il buon controllo metabolico permane il cardine per evitare l’insorgenza delle complicanze. Non è possibile, però, predire un’eventuale insorgenza  di nefropatia sulla sola base dell’andamento dell’emoglobina glicosilata; gioca infatti un ruolo molto importante la predisposizione genetica. È quindi fondamentale il monitoraggio periodico della microalbuminuria, al fine di prevenire con terapia adeguata l’insorgenza della nefropatia conclamata.

Nicola Minuto, Oriana Burlando
Servizio di Diabetologia Pediatrica
dell’IRCCS Gaslini di Genova.