In sala operatoria con il diabete

Il diabete non rappresenta una controindicazione per chi deve affrontare la sala operatoria, purché siano rispettati determinati controlli ed attuata una corretta preparazione
L’intervento chirurgico nel giovane con diabete crea sempre tensione sia nei genitori che nei medici operatori. Se lo stato d’animo può essere comprensibile nel caso di interventi di chirurgia generale complessa che richiedono l’impiego della narcosi, lo è meno nell’eventualità di interventi di chirurgia minore che, per la durata e la scarsa entità dello stress chirurgico, possono essere effettuati, in bambini collaboranti, anche con tecniche di anestesia locale con sedazione. In ogni evenienza è però indispensabile che il bambino arrivi all’appuntamento con l’intervento in determinate condizioni fisiche e metaboliche. Esclusi gli atti chirurgici d’urgenza che, come tali, non sono programmabili, quelli pianificabili dovrebbero avvenire quando il giovane è nel migliore stato fisico e nel momento in cui le sue glicemie sono ottimali  e stabili.
L’errore più grossolano che si possa fare, nella prospettiva di un’operazione, è quello di nascondere al chirurgo e all’ anestesista di avere il diabete. Eppure succede ancora. L’informazione sul proprio stato di salute dev’essere, al contrario, spontanea, obiettiva ed esauriente. Il chirurgo e l’anestesista devono essere avvertiti fin dal primo incontro specificando l’anzianità del diabete, lo schema di terapia, il grado di controllo della glicemia (attestato dal valore di HbA1c più recente), l’eventuale frequenza delle ipoglicemie gravi, il nome e il numero di telefono del medico diabetologo di riferimento. Documento indispensabile da esibire è il diario giornaliero delle glicemia: da esso il chirurgo e l’anestesista possono desumere il grado di autonomia del paziente nella gestione del diabete. Buona norma è di premunirsi di una dichiarazione del proprio diabetologo attestante in particolare il grado di equilibrio e di stabilità della glicemia. Per quanto riguarda l’equilibrio glicemico, è consigliabile che il bambino  arrivi all’intervento avendo alle spalle almeno una settimana di glicemie oscillanti tra 100-150 mg/dl prima dei pasti e 150-200 mg/dl nel postprandiale. Nei tre giorni che lo precedono, sarebbe utile un profilo delle glicemie che comprenda anche quelle post-prandiali e notturne. In questa settimana di preparazione, il bambino non deve rinunciare a una normale attività fisica né seguire una dieta particolarmente diversa dal solito. Se vi sono difficoltà a raggiungere l’obiettivo e se l’intervento non è urgente, l’atto chirurgico dovrebbe essere posticipato e una nuova strategia di trattamento dovrebbe essere concordata con il proprio diabetologo. Mantenere un corretto equilibro glicemico prima dell’ intervento significa mettere le basi perché questo si svolga con regolarità; ma l’ansia di andare “sotto i ferri” è talvolta tanto prevalente da vanificare l’impegno individuale nella gestione del diabete. Le scariche di catecolamine, conseguenti allo stress ansioso, possono essere così potenti da annullare anche gli sforzi più grandi per raggiungere e mantenere valori ottimali di glicemia. È necessario allora che chirurgo e anestesista siano disponibili ad accompagnare all’intervento con particolare cura il paziente maggiormente apprensivo, informandolo sull’entità dell’ operazione, sulle modalità e sui tempi di esecuzione, sull’effetto dei farmaci anestetici, sull’assenza di dolore e sulla certezza di “risvegliarsi”.
Il livello di ansia e la glicemia possono diminuire ulteriormente ammettendo in  sala operatoria il diabetologo di fiducia del paziente.
Per interventi di chirurgia minore, il bambino può giungere in ospedale il mattino stesso dell’ intervento. La sera prima farà una cena leggera in modo che, al mattino, il processo digestivo sia completamente terminato. Non è particolare marginale in quanto l’ansia di sottoporsi il giorno dopo all’intervento può causare una sorta di paresi dello stomaco prolungando anche di molto i tempi abituali della digestione. La somministrazione della dose di insulina serale dev’essere quella abituale ed eventualmente adeguata alla situazione. La correzione di una possibile iperglicemia postprandiale può essere effettuata con 2-3 unità di insulina ad azione rapida da sottrarsi alla dose di insulina ad azione intermedia in programma al momento di coricarsi. È importante che il bambino con diabete sia il primo nella lista degli interventi previsti per la mattinata e che arrivi almeno un’ora prima di entrare nella sala operatoria al fine di praticare gli esami del sangue necessari, inclusi la glicemia e possibilmente il beta-idrossibutirrato ovvero il chetone che meglio consente di riconoscere la presenza di un’eventuale chetosi. La terapia con insulina verrà programmata dall’ anestesista con l’impiego di una siringa elettrica ad infusione continua, mentre il fabbisogno minimo di calorie verrà assicurato con la contemporanea infusione endovenosa di soluzione di glucosio. A questo punto, il bambino con diabete, come tutti gli altri pazienti, riceve la pre-anestesia a base di farmaci che determinano un ottundimento del sensorio e un blando sopore.
L’anestesista si prende in carico il paziente (la disponibilità di un diabetologo può rappresentare una garanzia in più) ed ogni 30-60 minuti controlla la glicemia mediante un reflettometro. Agendo ora sull’ infusione di soluzione di glucosio ora sulla siringa elettrica dell’insulina cercherà di mantenere la glicemia al di sopra di 100 mg/dl. Valori al di sotto potrebbero generare stati di affaticamento del cuore con episodi di aritmia. I farmaci impiegati per l’anestesia non hanno effetti particolari sul metabolismo del glucosio. Gli unici sbalzi sono da ascriversi allo stress operatorio che l’anestesista, come detto, non ha difficoltà a tenere sotto controllo agendo sulla doppia infusione di insulina e glucosio. Terminato l’intervento, non bisogna avere fretta di sospendere l’erogazione per via endovenosa di insulina e soluzione di glucosio. L’insulina somministrata in vena ha una vita molto breve e, scomparendo in pochi minuti, lascerebbe esposto il bambino con diabete alla chetoacidosi. Se la rialimentazione è possibile (interventi minori) entro poche ore dall’ intervento, essa va preceduta dall’iniezione di insulina per via sottocutanea quando l’infusione endovenosa di insulina è ancora in corso, e tale deve rimanere per almeno altri 30-45 minuti per il motivo che abbiamo appena riferito. È prudente che il bambino così trattato rimanga per alcune ore in osservazione in ospedale (glicemia ogni ora) e che lo lasci non prima della serata, meglio dopo la cena e il controllo della glicemia post-prandiale. In questa fase di restituzione alla routine, è indispensabile la collaborazione del pediatra diabetologo. Nei casi di chirurgia maggiore, quando la rialimentazione non è possibile per molte ore , la doppia infusione glucosio-insulina viene mantenuta per 24 ore ed eventualmente modificata di ora in ora in base ai valori di glicemia.

Maurizio Vanelli, Mira Nizzia
Centro Regionale e Interuniversitario di Diabetologia Pediatrica
Università degli Studi di Parma