Il diabete mellito in bambini con altre patologie

Il trattamento del diabete nei bambini e negli adolescenti con sindromi genetiche richiede un approccio multidisciplinare
Il diabete mellito o l’intolleranza al glucosio possono riscontrarsi in numerose sindromi genetiche. Alcune rappresentano difetti dei cromosomi quale la sindrome di Down, la sindrome di Turner, la sindrome di Klinefelter, mentre altre rappresentano difetti di singoli geni. Le problematiche inerenti al diabete che si manifesta in queste condizioni sono assai peculiari. Prenderemo in considerazione alcune singole sindromi.

  SINDROME DI DOWN  
Come è noto, è dovuta ad una aberrazione cromosomica quale la trisomia del cromosoma 21 (circa 95% dei casi) o ad una traslocazione. La frequenza della trisomia 21 cresce in relazione all’età della madre con una prevalenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Tra  le caratteristiche cliniche ricordiamo la bassa statura, l’ ipotonia muscolare e la facies tipica: occhi piccoli, rime palpebrali oblique dal basso in alto e dall’interno all’esterno, bocca piccola semiaperta con protrusione della lingua. Sin dalle prime epoche della vita sono presenti il deficit di sviluppo neuropsicomotorio ed il ritardo mentale, di vario grado. Il follow-up della sindrome di Down prevede una serie di valutazioni, con  periodico bilancio di salute dei bambini e precoce diagnosi delle patologie associate, quale il diabete mellito. Il diabete mellito nei pazienti con sindrome di Down in età adolescenziale è più frequente che nella popolazione normale di pari età. In un gruppo di pazienti con sindrome di Down e diabete, la maggior parte era in trattamento  con insulina, in quanto affetti da diabete di tipo 1, gli altri pazienti assumevano ipoglicemizzanti orali o erano controllati solo con la dieta. La presenza di diabete, soprattutto se è necessaria la terapia insulinica, richiede  maggior attenzione e impegno da parte dei genitori dei bambini con sindrome di Down. Durante le malattie intercorrenti, ad esempio, è necessario intensificare il controllo del bambino al fine di assicurare un adeguato apporto di liquidi e un aggiustamento della terapia insulinica. E’ necessario inoltre evitare la comparsa di obesità, quadro potenzialmente frequente, poiché esistono  problemi di sovralimentazione e polifagia. I pazienti affetti da sindrome di Down, infine, sono ad aumentato rischio per cataratta.
Anche i bambini con sindrome di Down, comunque, partecipano ai corsi di informazione e formazione per l’autocontrollo; questi bambini possono essere istruiti anche più facilmente per la loro innata natura indirizzata a comportamenti ripetitivi. Il controllo metabolico può mantenersi soddisfacente grazie anche al tipo di vita, per lo più stabile, di questi pazienti.

  SINDROME DI TURNER   
La diagnosi di sindrome di Turner viene posta all’incirca in una neonata ogni 2500. La maggior parte delle pazienti ha un cariotipo 45 XO; il 40% presenta un mosaicismo del tipo 46 XX, 45X0. In questa condizione le ovaie, bilateralmente, sono ridotte a esili strisce di tessuto fibroso. Clinicamente queste bambine presentano note dismorfiche del viso, bassa statura e ritardato o assente sviluppo puberale. Nella maggioranza dei casi la diagnosi si pone durante l’infanzia o l’adolescenza. Alcune pazienti con sindrome di Turner in età prepubere presentano una diminuita tolleranza al glucosio e circa il 50% delle pazienti adulte presenta una curva orale di tolleranza al glucosio alterata o francamente diabetica. L’insorgenza di un diabete sintomatico, però, sembra essere meno comune ed è di solito non insulino-dipendente, di tipo 2. La risposta insulinica, dopo carico orale di glucosio, è ritardata e diminuita, a indicare una minore risposta al glucosio da parte delle cellule beta del pancreas. Una diminuita tolleranza al glucosio  è più comune nelle pazienti sottoposte a trattamento con estrogeni. Un trattamento esogeno con ormone della crescita non sembra apparentemente produrre variazioni significative della glicemia a digiuno o delle concentrazioni di insulina.

  SINDROME  DI KLINEFELTER  
E’ una delle anomalie cromosomiche più frequenti, con una prevalenza media alla nascita di 1/1000 nati di sesso maschile. La diagnosi in genere non viene posta precocemente per l’assenza di una patologia malformativa caratteristica. La gran parte presenta un cariotipo 47, XXY; circa il 10% presenta un mosaicismo del tipo 46, XY/47, XXY. Le manifestazioni cliniche esordiscono in epoca peripuberale e comprendono: alta statura con aspetto eunucoide, ginecomastia (nel 55 % dei casi), testicoli piccoli. Nei pazienti con sindrome di Klinefelter c’è una aumentata frequenza di risposta di tipo diabetico al test orale di tolleranza al glucosio, ma un diabete sintomatico è meno frequente e di solito è del tipo non insulino-dipendente. Dopo carico orale di glucosio la risposta insulinica è tipica delle condizioni di insulino-resistenza. Sono state anche dimostrate anomalie nel legame insulina-recettore e presenza di autoanticorpi antiinsulina. Il deficit intellettivo e i problemi comportamentali di questi pazienti rendono difficoltoso il programma educativo per l’autogestione del diabete. È indispensabile la supervisione degli adulti ed i target glicemici, data la specifica situazione, devono essere modulati, nel tentativo di ridurre le frustrazioni indotte da target troppo rigidi.

 SINDROME  DI PRADER-WILLI  
La sindrome di Prader-Willi, che ha una prevalenza alla nascita stimata di 1/25.000 circa, è caratterizzata da: obesità, ipogonadismo, ipotonia muscolare e ritardo mentale. Una microdelezione della regione 15q11 è stata osservata in oltre il 50% dei casi. Il ritardo mentale può essere di grado elevato e si associa  ad altri disturbi neurologici. La crescita staturale è ridotta e l’obesità, secondaria all’iperfagia e spesso resistente al trattamento dietetico, diventa man mano sempre più evidente. Il diabete può essere presente nel 10% dei casi ed è di solito non insulino-dipendente, con  insulino-resistenza di grado lieve e scarsa tendenza alla chetoacidosi. È stata descritta una riduzione del numero dei recettori per l’insulina. L’iperglicemia è controllabile mediante la semplice restrizione dietetica e la riduzione del peso corporeo può migliorare l’insulino-resistenza. In alcuni pazienti può essere efficace il trattamento con ipoglicemizzanti orali. Oltre ad un indispensabile programma di educazione alimentare, da avviare sin dai primi anni di vita per tentare di ridurre l’eccessiva assunzione di cibo, anche in questa condizione è fondamentale l’impegno dei genitori, dei familiari e degli psicologi per ottenere la collaborazione del paziente.

 CONCLUSIONI  
Il trattamento del diabete nei bambini e negli adolescenti con sindromi genetiche richiede un approccio multidisciplinare, considerata la natura multisistemica dei problemi che questi pazienti presentano.  L’obiettivo di ottenere il necessario controllo metabolico, infatti, non può essere scisso dalla comprensione e dalla gestione di tutti gli altri problemi, clinici e psicosociali, tipici delle malattie ricordate.

Laura Minicucci
Renata Lorini
II Clinica Pediatrica
Università-Istituto G.Gaslini
Genova