Gli sbalzi glicemici

Gli sbalzi glicemici sono esperienza comune di ogni diabetico: alcuni si limitano a risolvere il problema del momento, altri non ci pensano proprio, per altri questi riscontri offrono lo spunto per un’approfondita riflessione.

 IPERGLICEMIA AL MATTINO: fenomeno alba o rimbalzo?
• Riscontrare una glicemia alta al risveglio è piuttosto comune (fenomeno alba). In tutti gli esseri umani le ore centrali della notte, dalle 24 alle 4 del mattino, corrispondono a una maggiore sensibilità all’insulina; al contrario, nelle ore che precedono il risveglio alcuni ormoni (cortisolo e ormone della crescita) causano resistenza all’azione dell’insulina con il risultato che le glicemie “si alzano”.

Cosa fare se tale dato si conferma in più di un’occasione?
Prima di una variazione terapeutica, è cosa prudente monitorare la glicemia notturna, valutare il volume delle urine del mattino (se l’iperglicemia persiste da ore sarà verosimilmente accompagnata da minzione abbondante), eseguire il controllo delle urine per glicosuria e chetonuria (in mancanza di insulina può essere presente anche chetosi).
Quest’ultimo test purtroppo viene eseguito dai nostri ragazzi con poca simpatia.  Oltre a correggere l’iperglicemia del momento, può essere utile rivedere lo schema terapeutico, aumentando la dose di insulina bed-time. Altrettanto importante è rivedere l’alimentazione serale: è comune riscontro l’iperglicemia al mattino per la pizza del fine settimana con gli amici! Anche lo spuntino prima di dormire, a volte assunto per vecchia consuetudine o per ingiustificata paura dell’ipoglicemia notturna, va ridiscusso ed eventualmente eliminato.
Al contrario può succedere che un’iperglicemia mattutina possa essere la reazione dell’organismo a un’ipoglicemia notturna (rimbalzo o effetto Somogy).
Sappiamo che a una glicemia di 50 mg/dl (a volte anche a valori più elevati) il sistema nervoso autonomo risponde con la secrezione di ormoni colinergici e adrenergici i cui effetti, in genere, sono chiaramente avvertibili dal paziente, anche durante le ore notturne, tanto da provocarne il risveglio. Ogni paziente coglie in maniera specifica uno o alcuni di questi sintomi: irritabilità, sensazione di fame, sudorazione, tremore, pallore, tachicardia, palpitazione, disturbi della vista…
La sintomatologia della crisi ipoglicemica può tuttavia cambiare nel corso della vita, i segni possono diminuire di intensità, i livelli soglia di glicemia che scatenano la reazione si abbassano. Questo diventa un problema, soprattutto durante le ore notturne. La disponibilità di tracciati in continuo della glicemia (CGMS) ha insegnato che le ipoglicemie notturne sono più frequenti, più lunghe e più serie di quanto si credesse e sono spesso asintomatiche.

 A cosa sono dovute queste ipoglicemie?
Bisogna pensarci!! Le cause possono essere molteplici: la terapia insulinica, con l’uso delle insuline ritardo, può far sì che la fase notturna di grande sensibilità all’insulina coincida con il picco di azione delle iniezioni fatte nella serata; l’esercizio fisico importante durante la giornata, può far sì che fegato e muscoli approfittino del riposo notturno per ripristinare la scorta di zuccheri prelevandoli dal sangue (ipoglicemia tardiva); infine un pasto serale poco appropriato, scarso di carboidrati e di fibra, può essere insufficiente a mantenere la glicemia accettabile per tutte le ore notturne.

Cosa fare di fronte al dubbio di un’“iperglicemia da rimbalzo”?
Se l’ideale in questa situazione potrebbe essere l’applicazione dell’Holter glicemico, ci può essere di grande aiuto il semplice monitoraggio glicemico durante la nottata nel tentativo di individuare la caduta dei valori glicemici.
Buona cosa è ricordare la possibilità dell’ipoglicemia tardiva per cui, dopo una giornata di intensa o non consueta attività sportiva, vale la pena di ridurre le dosi di insulina e/o aumentare l’apporto di carboidrati, sempre associati a un buon quantitativo di fibra.
Come possiamo vedere, il comportamento di fronte all’iperglicemia mattutina è diametralmente opposto (aumentare l’insulina oppure ridurla), per cui è fondamentale riflettere sulle cause, piuttosto che limitarsi a correggere il “problema” del momento.

 IPERGLICEMIA NEL CORSO  DELLA GIORNATA
Di fronte a un’iperglicemia durante la giornata il comportamento di chi usa insuline rapide o ultrarapide è quello di aggiustare la terapia aumentandone la dose preprandiale; in momenti della giornata lontano dai pasti, in particolare se l’iperglicemia comincia a diventare sintomatica (bocca secca, cefalea, poliuria…), trova indicazione l’esecuzione di un supplemento di insulina.
Da preferire l’analogo rapido, vista la sua velocità di azione, in misura del 10% della dose totale giornaliera; sarà l’esperienza di ciascuno che porta poi a individuare la dose più esatta per migliorare la glicemia (può non essere necessario raggiungere la normalità!!).
Sempre fondamentale però è la ricerca delle possibili motivi dello sbalzo glicemico:
• errori di terapia (dose insufficiente, sito di iniezione poco adatto, malfunzionamento del mezzo iniettivo, terapia non eseguita/dimenticata…)
• errori di alimentazione (pasto troppo ricco in carboidrati, assunzione di carboidrati a rapido assorbimento, “snacks trasgressivi”…)
• mancanza di esercizio fisico abituale
• evento fisico o psicologico stressante
• malattia intercorrente in arrivo…

L’età del soggetto può suggerirne le cause più probabili:
Nell’adolescente, tipicamente “spensierato” e poco coscienzioso, l’inaspettata iperglicemia più facilmente riconosce una trasgressione alimentare, una iniezione “dimenticata”, un mancato adattamento della dose (poca riflessione e sempre di fretta), un presidio iniettivo malfunzionante (quante volte i nostri ragazzi “maltrattano” gli strumenti che usano)… per non parlare dei primi innamoramenti!
Nel bambino piccolo, soprattutto se frequenta la comunità, il riscontro di un’iperglicemia può essere la spia che “annuncia” l’arrivo di una infezione intercorrente. Mamme accorte hanno imparato a interpretare questo dato proprio come premonitore di prossimo malessere/malattia.
Anche la scuola può essere indirettamente responsabile di uno sbalzo glicemico sia nei piccoli che negli adolescenti: dalla non prevista festicciola di compleanno del compagno, all’impegno per la gara di disegno, al grande stress del… compito di greco!
In ogni caso, un aumento del controllo glicemico e se possibile anche del controllo delle urine, vanno sempre tenuti in considerazione.

 IPOGLICEMIA
Se finora abbiamo parlato delle inaspettate iperglicemie, nella vita di tutti i giorni sono possibili anche “sbalzi glicemici” verso il basso.
Abbiamo già accennato alle ipoglicemie notturne.
L’ipoglicemia nel corso della giornata può riconoscere varie cause: l’insulina (dose eccessiva, sito inadeguato, tecnica iniettiva scorretta…), la dieta (insufficiente/inadeguato introito alimentare…), l’ attività fisica eccessiva o non programmata.
La correzione con carboidrati a rapido assorbimento suggerita dai sintomi si somma alla fisiologica controregolazione: ne consegue una fase di instabilità glicemica che richiede un automonitoraggio intensivo nelle ore successive l’evento ipoglicemico.
In conclusione di fronte agli sbalzi glicemici (sia in alto che in basso…) è importante, non solo imparare a correggerli rapidamente e al meglio, ma anche ricercane le cause al fine di metter in atto le strategie più opportune per eliminarli.
Un automonitoraggio glicemico “intelligente” resta sempre lo strumento più efficace per aiutare il diabetologo, i ragazzi e le famiglie ad affrontare i grandi e piccoli sbalzi della glicemia.