Emergenze acute nel diabete

Se l’obiettivo a lungo termine nella malattia diabetica è rappresentato dalla prevenzione/limitazione delle complicanze croniche, altrettanto importante è il saper riconoscere ed affrontare in modo adeguato le complicanze acute, ovvero la cheto acidosi e l’ipoglicemia. Tale capacità assume una rilevanza significativa non solo ai fini del controllo metabolico, ma anche per garantire una buona qualità di vita.

Scompenso chetoacidosico
Situazione ben conosciuta da ogni diabetico, in quanto ne rappresenta solitamente l’ esordio. Tipica è la sintomatologia (poliuria, polidipsia, polifagia, calo ponderale, astenia…), potenzialmente grave il quadro umorale (iperglicemia, chetonuria, acidosi metabolica). Tale scompenso può verificarsi anche nel corso della malattia, talvolta con compromissione così grave da richiedere l’ospedalizzazione. Diverse sono le cause: infezioni severe, intervento chirurgico, cattiva gestione con scarso/assente monitoraggio glicemico e conseguente inadeguato adattamento insulinico; da non dimenticare le omissioni della terapia, soprattutto negli adolescenti.
Meno grave, ma di più frequente riscontro nella quotidianità, è la semplice chetosi. Svariate sono le cause: errori di terapia, stress organici ed emotivi, infezioni intercorrenti, ciclo mestruale, trasgressioni alimentari. È più frequente nel bambino piccolo, prevalentemente con manifestazioni gastrointestinali (nausea, vomito, dolore addominale…), che rendono difficile l’alimentazione, l’idratazione e l’adattamento insulinico. Se non prontamente riconosciuta e trattata, la chetosi può evolvere in scompenso grave. Ecco quindi l’importanza di non dimenticare, come troppo spesso accade nei nostri ragazzi, il controllo delle urine, pur ammettendo che la chetonuria compare almeno 2-3 ore dopo l’aumento dei chetoni in circolo (chetonemia) e che lo stick visualizza solo uno dei tre corpi chetonici (acido acetoacetico). La chetonuria diviene quindi un “campanello di allarme” che deve portare a mettere in atto quei provvedimenti che consentono di risolvere il problema a domicilio, evitando la progressione in scompenso grave; nelle situazioni ingravescenti sarà necessario interpellare il Diabetologo Curante.

Ipoglicemia
Situazione che più spaventa i genitori, soprattutto nei primi tempi di malattia, in cui l’inesperienza enfatizza la paura, e in particolare nel bambino piccolo per la sintomatologia spesso sfumata o addirittura assente.
Molteplici sono le cause: errore tecnico (quante volte l’iniezione viene eseguita in modo grossolano e frettoloso!!), insufficiente apporto di CHO, ritardo nell’assunzione del pasto dopo l’iniezione, lentezza nell’assunzione del cibo (quanti bambini si “perdono” a giocare mentre mangiano!!), attività fisica imprevista o senza adeguamento dell’insulina.
L’ipoglicemia lieve-moderata si manifesta con sintomi adrenergici (legati all’azione degli ormoni controregolatori: glucagone, GH, catecolamine, cortisolo) e sintomi neuroglicopenici (conseguenti al deficit di glucosio a livello cerebrale). Se non prontamente riconosciuta e trattata, si può arrivare all’ipoglicemia grave (convulsione e/o perdita di coscienza). Merita ricordare che ogni ragazzo avverte l’ipoglicemia “a suo modo” per cui è importante che sappia riconoscere il proprio segnale e si comporti di conseguenza. Altrettanto importante è che l’ambiente (scuola, amici, sport…) sia informato sulla sintomatologia tipica del ragazzo, per offrire un pronto aiuto. La gravità dell’ipoglicemia è da valutarsi non solo sul valore glicemico del momento, ma soprattutto sulle manifestazioni cliniche: si parlerà di ipoglicemia grave qualora si renda necessario l’aiuto di un’altra persona per il trattamento, si parlerà invece di ipoglicemia lieve/moderata qualora possa essere trattata in modo autonomo (anche in presenza di valori glicemici particolarmente bassi).
Alcuni soggetti non avvertono i sintomi dell’ipoglicemia per cui, non correggendola, possono arrivare all’ipoglicemia grave senza preavviso (ipoglicemia asintomatica); due possono essere le situazioni in cui si verifica:
– nel diabetico “di vecchia data” per insufficiente risposta degli ormoni controregolatori
– nei diabetici “che si tengono” glicemie fin troppo basse per cui l’organismo si abitua e non innesca i sistemi di allarme se non per valori estremamente bassi.
Per quanto riguarda l’ipoglicemia da attività fisica, vale la pena ricordare che essa si manifesta più frequentemente dopo l’attività stessa (fino a 24 ore di distanza), in quanto durante lo sport sono presenti gli ormoni dello stress, notoriamente iperglicemizzanti . Se è fondamentale conoscere il trattamento dell’ipoglicemia, il “bravo diabetico“ deve sempre cercare di prevenirla, mettendo in atto tutte le strategie possibili: glicemie sempre “sotto controllo”, adattamento insulinico ragionato, rispetto dell’alimentazione corretta.

CHETOSI
Cause
– adattamento insulinico non corretto
– errori di terapia
– stress organici ed emotivi
– infezioni intercorrenti
– errori/trasgressioni alimentari
– ciclo mestruale
Segni/sintomi
– bocca “impastata”
– alito acetonemico
– nausea/vomito
– dolore addominale
– cefalea
– urine odorose → chetonuria
Terapia
– idratazione (anche con zuccheri semplici se la glicemia lo permette)
– antipiretici/antiemetici per febbre/vomito
– controllo diuresi per valutare l’ idratazione
– stick urine per glicosuria e chetonuria
– monitoraggio glicemico intensivo
– monitoraggio chetonemia, (se il glucometro in dotazione lo permette)
– supplementi estemporanei di insulina (meglio analoghi rapidi) in base ai valori glicemic

IPOGLICEMIA
Cause
– errore tecnico
– insufficiente apporto di CHO al pasto
– itardo/lentezza nell’assunzione del pasto
– attività fisica imprevista
Sintomi
Ipoglicemia Lieve
– Adrenergici: sudorazione, pallore, tremori, tachicardia, formicolii, dolore addominale, nausea-vomito..
– Neuroglicopenici: fame imperiosa, cefalea, diplopia/obnubilamento della vista, sonnolenza, confusione mentale, difficoltà di concentrazione, turbe del comportamento…
Ipoglicemia Grave
– convulsione
– perdita di coscienza (coma ipoglicemico)
Terapia 
Ipoglicemia Lieve/moderata (trattata in autonomia)
– interrompere l’attività in atto
– controllare la glicemia, se possibile
– assumere zuccheri semplici (saccarosio): zollette di zucchero, o bevande zuccherate del commercio ecc.
– in seguito, assumere carboidrati complessi (pane, fette biscottate…) per stabilizzare la glicemia e ripristinare le riserve
Ipoglicemia Grave (necessità di aiuto)
– glucagone i.m. (0.5 mg =1/2 fl nel bambino < 6 aa, 1 mg=1 fl nel bambino > 6 aa)
– a crisi risolta, assumere carboidrati per ripristinare le riserve epatiche di glucosio
N.B. sensibilizzare all’uso del glucagone anche scuola, allenatore, amici

IPOGLICEMIA TARDIVA (FINO A 24 ORE DOPO)
– aumento flusso ematico muscolare
– aumento sensibilità all’insulina
– mobilizzazione depositi sottocutanei di insulina
– aumento attività glicogenosintetasi
– ciclo mestruale urine odorose → chetonuria

Carlamaria Monciotti
Stefania Innaurato
Servizio di Diabetologia
Dipartimento di Pediatria
Università di Padova