Diabete e celiachia

I bambini  con diabete mostrano una particolare predisposizione a sviluppare altre patologie autoimmuni come la tiroidite, la malattia celiaca, la malattia di Addison, l’ipoparatiroidismo e le sindromi poliendocrine autoimmuni. La malattia celiaca si osserva nell’1-10% dei bambini e adolescenti con diabete tipo 1 e tale prevalenza è 10-50 volte superiore che nella popolazione generale con significative variazioni nelle differenti aree geografiche. In generale si può dire che circa il 6-8% dei soggetti affetti da diabete mellito tipo 1 (IDDM) è anche affetto da malattia celiaca (CD), l’associazione IDDM-CD è maggiore per i soggetti ai quali il diabete è stato diagnosticato prima dei 4 anni e, mentre il IDDM prevale leggermente nel sesso maschile, la sua associazione con  la CD mostra una netta preponderanza femminile. Recenti studi hanno confermato che in una percentuale statisticamente significativa, i figli di genitori con diabete di tipo I  presentano a un’età molto precoce autoimmunità associata a CD e la forma silente della malattia stessa. I familiari dei bambini con IDDM, inoltre, hanno più frequentemente autoanticorpi e altre malattie autoimmuni rispetto alla popolazione generale. Il diabete tipo 1 non è una malattia ereditaria ma viene trasmessa la possibilità alla malattia  ovvero  la predisposizione genetica e lo stesso si può dire per la malattia celiaca. È chiaro dunque che in alcune famiglie vi è la possibilità a fare autoimmunità.

È naturale domandarci cosa unisce con un legame così importante il diabete mellito e la malattia celiaca.

È ragionevole correlare le due condizioni a una particolare predisposizione genetica che autorizza la perdita del riconoscimento del “ self”. La suscettibilità genetica nei confronti delle due patologie in questione è stata attribuita a più di un gene, ma il contributo maggiore è determinato dai geni HLA che codificano per il complesso maggiore  di istocompatibilità (MHC). L’85% dei soggetti colpiti da CD e IDDM presentano gli aplotipi DQ2/DR3. L’incidenza della CD nei soggetti con IDDM è significamene più elevata (circa il 6-8%) dell’incidenza di IDDM nei soggetti con CD (<1%).

L’eliminazione del glutine dalla dieta sembrerebbe avere un ruolo  preventivo nei confronti dell’insorgenza di altre malattie autoimmuni bloccando in qualche modo la marcia autoimmune. E la stessa considerazione vale per il bambino/adolescente con diabete che sviluppa la malattia celiaca; prima elimina il glutine dalla sua alimentazione e prima evita la comparsa di altre condizioni associate come ad esempio la tiroidite. 

Un’altra importante considerazione è quella che nasce dall’osservazione che il 25% dei soggetti con IDDM hanno anticorpi positivi  per  CD (anticorpi anti-Endomisio e anti-Transglutaminasi) ma solo il 6-8% sviluppa la malattia celiaca. Questo significa che un soggetto con diabete che  sviluppa anticorpi per malattia celiaca non necessariamente diventa celiaco ovvero sviluppa il danno della mucosa intestinale che si traduce in una atrofia dei villi intestinali e di conseguenza in un malassorbimento. Di fronte ad un bambino con diabete che sviluppa anticorpi per malattia celiaca non solo è importante riconfermare il dato ma anche rispettare un livello di cut-off anticorpale prima di procedere a biopsia digiunale. Una volta documentato il danno mucosale è doveroso eliminare il glutine dalla dieta in modo rigoroso e definitivo per bloccare la marcia autoimmune. Lo screening per malattia celiaca rientra tra gli esami all’esordio e al follow up dei soggetti con IDDM. Attualmente i diabetologi pediatri tendono a fare lo screening con il dosaggio degli anticorpi anti-Endomisio e anti-Transglutaminasi  ogni anno almeno per i primi quattro anni.
Nel bambino-adolescente con IDDM si deve andare a cercare la malattia celiaca solo per il fatto che il bambino ha il diabete. Infatti non solo è raro che la celiachia si manifesti in modo tipico (ovvero con sintomatologia gastrointestinale), ma anche che la stessa si manifesti in modo atipico (con sintomatologia, extraintestinale ad esempio anemia ferro-carenziale, dermatite, bassa statura), essendo per lo più asintomatica  nel bambino con diabete.

Quando a un bambino con IDDM compare la malattia celiaca, l’impatto psicologico che la comunicazione della nuova diagnosi comporta  è, a volte,  veramente devastante non solo per il bambino ma soprattutto per la famiglia.

È di fondamentale importanza che l’équipe che segue il bambino – adolescente con diabete sia vicino alla famiglia e trasmetta la consapevolezza che l’associazione tra IDDM e CD è sicuramente un binomio “noioso” ma che non altera la qualità della vita dei propri figli. L’ assistenza al bambino con diabete e celiachia è una assistenza multidisciplinare integrata dove il medico diabetologo è affiancato dall’infermiere esperto, dal nutrizionista e dallo psicologo. Quest’ultimo ha un ruolo cruciale nel dare la giusta dimensione al problema, ma il vero successo, il cui marcatore è il benessere del bambino e della famiglia, è dato dalla interazione tra medico, psicologo e nutrizionista. Quest’ultima figura ha una grande responsabilità dovendo educare a una alimentazione equilibrata, non riducendo in maniera significativa la quota di carboidrati e non esagerando con grassi e proteine.

Il bambino con diabete e celiachia deve fare un’alimentazione corretta per l’età, privilegiando gli alimenti spontaneamente privi di glutine.

L’educazione sanitaria è oramai considerata il “quarto mezzo” terapeutico nell’assistenza al bambino con diabete accanto all’insulina, all’attività fisica e all’alimentazione e lo è a pieno titolo quando la malattia celiaca si associa al diabete. È affascinante notare come i soggetti che hanno entrambe le condizioni mostrano una compliance migliore alla terapia. La dieta priva di glutine, infatti, migliora l’equilibrio glicemico e i bambini riescono, una volta iniziata la dieta, a raggiungere un buon controllo metabolico con una minore quantità di insulina o con uno schema più semplice da seguire. Tutto questo rappresenta un potente incentivo al mantenimento della dieta priva di glutine. La malattia celiaca è ormai riconosciuta essere una malattia sociale e sempre più le strutture pubbliche e private sono pronte a fornire pasti privi di glutine. Questo unitamente al fatto che dal 1 Marzo 2000 tutta l’Europa fornisce la stessa insulina (U/100), facilita enormemente il ragazzo diabetico con celiachia nella sua crescita psicologica e sociale. Dobbiamo guardare a questo “noioso” binomio con sempre più fiducia e ottimismo.

Maria Giulia Berioli
Dirigente Medico U.O. Pediatria Foligno

Giovanni De Giorgi
Responsabile della Clinica di Diabetologia Pediatrica di Perugia

Giuseppe Castellucci
Direttore del Dipartimento interaziendale dell’età evolutiva dell’Umbria